Изложенные сведения могут быть представлены в виде следующих тезисов

· Ранее перенесенные больным хирургические вмешательства на органах брюшной полости лапаротомным способом не являются достаточным основанием для отказа от лапароскопической операции, но могут утяжелить ее и послужить причиной интраоперационных ятрогенных осложнений.

· Осложнения, обусловленные послеоперационными спайками в брюшной полости, чаще всего возникают на начальном этапе лапароскопическоИ операции при наложении пневмоперитонеума, троакарной пункции живота и разделении брюшинных сращений.

· Пункция брюшной полости иглой Вереша для создания пневмопери­тонеума является чувствительным индикатором висцеро-париетальных сращений и позволяет предположить их наличие в месте прокола с точность!⁰ до 80%,

· Висцеро-париетальные сращения в левой половине брюшной полости после аппендэктомии, холецистэктомии, операций на желудке и на тазовых органах встречаются реже, чем в правой. Это следует учитывать при выборе точки для пункции иглой Вереша и введения первого троакара.

· У больных, перенесших оперативные вмешательства на тазовых органах, пункция брюшной полости над пупком предпочтительнее, чем под пупком.

· Больным, ранее перенесшим лапаротомные вмешательства, троакарная пункция брюшной полости вне зависимости от конструкции троакара должна производиться лишь на фоне пневмоперитонеума. Применение первичной троакарной пункции у этих пациентов противопоказано.

· Использование троакара с конической заточкой стилета уменьшает опасность повреждения сосудов брюшной стенки и подпаянного к ней сальника. Пункцию таким инструментом следует производить через насечку апоневроза остроконечным скальпелем.

· При наличии спаек вблизи места введения первого троакара оно подлежит обязательному осмотру через другой троакар, и производить это следует тотчас после установки второго 10-мм троакара.

· «Открытое» введение первого троакара является наименее опасным способом у больных с высокой вероятностью спаечного процесса в брюшной полости. Травматичность манипуляции невелика и не утяжеляет послеопе­рационное течение.

· Введение манипуляционных троакаров в «нестандартных» точках по­зволяет воздержаться от рассечения спаек, если это представляет какую-то опасность. Но в то же время неудобное расположение манипуляторов затрудняет выполнение операции.

· Лапароскопичёское устранение обширных брюшинных сращений облегчается при использовании нескольких 10-мм троакаров, в которых лапароскоп и инструменты можно менять местами. Инструментом выбора при этом является лапароскоп с угловой оптикой.

· При устранении брюшинных спаек следует отдать предпочтение рассечению их ножницами, как наименее травматичному и наиболее быстрому способу, но при условии, что это производится под углом зрения не менее 60⁰.

· Следует избегать попыток «тупого» разделения любых плотных сращений с печенью. Они приводят к надрывам фиброзной капсулы печени и интенсивному кровотечению.

· Диффузное капиллярное кровотечение из рассеченных спаек на кишечной стенке прекращается самопроизвольно спустя несколько минут и в хирургических способах гемостаза обычно не нуждается.

· Создание оптимальных условий для лапароскопического адгезиолизиса (перестановка троакаров под иным углом, применение фиксаторов, введение дополнительных инструментов, наклон операционного стола, замена телескопа и др.) уменьшает его риск и ускоряет операцию за счет более уверенных действий.

· Лапароскопичёское устранение обширных брюшинных сращений уд­линяет продолжительность операции, но не лишает лапароскопичёское вме­шательство его физиологических преимуществ.

· При наличии послеоперационных брюшинных сращений предпо­чтение традиционному способу операции должно быть отдано в тех случаях, когда риск лапароскопического адгезиолизиса превышает риск негативных последствий лапаротомии, что наиболее достоверно проявляется в процессе пробного разделения спаек.

Пациенты с предшествующими лапаротомиями в анамнезе являются контингентом повышенного риска осложнений при лапароскопических вмешательствах и должны быть оперированы наиболее опытными хирургами или при их участии.

Список литературы

1. Васюков В.Я., Козлов А.В., Смоленский А.Б.. Сутягин А.В. Экстренная лапароскопия у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости Эндохирургия сегодня ,-— 1995,— №4,— С. 62 - 64.

2. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. 2-е изд. перераб. и доп. М.: Медицина _ 1989,—191с.

3. Журавский Л.С. Релапаротомия. Л.: Медицина,— 1974,— 151 с.

4. Логинов А.С. Лапароскопия в клинике внутренних болезней. М.: Медицина — 1969,—268с.

5. Меджидов Р.Т., Далгатов Г.Д. Герниолапароскопия. Вкстн. хир.,— 1997,— №2 — С.107.

6. Нечитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Дьяченко В.В., Огородник П.В. и др. Лапароскопическая хирургия: 5-летний опыт. Анналы хир. гепатологии,—- том 3,— 1998,—№3,—С.16- 19.

7. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г, Гришин Н.А. Выбор оперативного доступа при лапароскопической холецистэктомии // Сборн. докл. межд. конгресса «Лапароскопическая хирургия». М.,— 1993,— С. 24 - 30.

8. Федоров И.В., Сигал Е.И,, Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М.; ГЭОТАР Медицина,— 1998,— 351 с.

9. Эндоскопическая абдоминальная хирургия./ Под редакцией А.С.Балалыкина. М.: ИМА-прссс,— 1966,— 151с.

10. Amaral J.F., Chrostek С.A., Stephen B.C., MigHor J. Laparoscopic coagulation of abdominal vessels and lateral thermal damage // Surg. Endosc,— 1996,— v. 10,— N 2,— p.221.

11. Bailey E.W. Complications of laparoscopic general surgery. In: Surgical Laparoscopy (Zucker K.A., Reddick E.J., Bailey R.W., eds.). Quality Medical Publishing, St. Louis,— 1991,—p.311 -341.

12. Bateman B.G., Kolp L.A., Hoeger K. Complications of laparoscopy — operative and diagnostic // Fertil. SteriL,— 1996,— v. 66,— p.30 - 35,

13. Berci G. Pneu mo peritoneum. In: Operative strategies in laparoscopic surgery (E.H. Phillips, RJ.Rosental). Berlin ets: Springer,— 1995,— v. XV,— p.13 - 19.

14. Berry S.M., Olse K.L, Bell R.H., Fink A.S. Thermal injury of posterior duodenum during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endoscop,— 1994,— v.8,— p.197 -200.

15. Brill A.I., Nezhat F., Nezhat C.H., Nezhat C. The incidence of adhesions after prior laparotomy: a laparoscopie appraisal //Obstet. Gynecol,,— 1995,— v. 85,— p. 269-272. 1

16. G. Carrol Brown J.A., Chamberlain G.V.P., Jordan J.A. et al. The report of the working party of the confidential inquiry into gynecological laparoscopy // Br. J. Obstet. Gynecol.,— 1978,—v.85,— p.401 - 403.

17. Copeland C., Wing R., Hulka J.F. Direct trocar insertion at laparoscopy: An evaluation //Obstet. Gynecol.,— 1903,—v. 62,—p.655 - 659.

18. Corson S.L., Batzer F.R., Gocial В., Maislin G. Measurement of the force necessary for laparoscopic trocar entry // J. Reprod. Med.,— 1989,— v,34,— p.382 - 384.

19. Cottin V., Delafosse В., Viale J.P. Gaa embolism during laparoscopy. A report of seven cases in patients with previous abdominal surgical history // Surgical Endoscopy.~~ 1996,— v.10,— p.166- 169.

20. Crist W. Complications of laparoscopic surgery // Surg. Clin. North Am.,— 1993,— v.73,—p.265 -289.

21. Cuschieri A. Diagnostic laparoscopy and laparoscopic adhesiolysis. In: Operative rnanual of endoscopic surgery (A.Cuschieri, G.Buess, I.Perissat). Springer - Verlag,— 1992.—p.180- 193.

22. Dingf elder J.R. Direct laparoscope trocar insertion without prior pneumoptritoneum //J. Reprod. Med,—1978,—v. 21,—p. 45 - 47.

23. Estour E. Appendicectomie par coelioscopie // Lion Chir,— 1991,— v.87,— p. 446.

24. Freys S.M,, Fuchs K.H., Heimbucher J, Thietie A. Laparoscopic adhesiolysis // Surg. Endosc.,— 1994,— v.8,— p.1202 - 1207.

25. Gardner M, Breton G. Acuscopic surgery. Pushing limits in millimeters // Surg. Endosc.,—1996,—v.10,—p.232.

26. Gomel V., James C. Intraoperative management of uretral injury during operative laparoscopy // Fert. Ster.,— 1991,— v.55 (2),— p.416 - 419.

27. Hasson H.M. A modified instrument and method for laparoscopy // Am. J. Obstet. Gynecol.,— 1971,— v.110,— p.886 - 887.

28. Hasson H.M. Open laparoscopy: a report of 150 cases // J. Reprod. Med.,— 1974,— v.12,—p.234-238.

29. Hulka J., Peterson H.B., Phillips J.M., Survey M.W. Operative laparoscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists'. 1993 membership survey //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc.,— 1995,— N2,— p.133 - 136.

30. Hurd W.W., Pearl M.L., Bude R.O., DeLanncey J.O.L., Quint E.H., Garnett B. Laparoscopic injury of abdominal wall blood vessels: a report of three cases // Obstet. Gynecol,— 1993.,— v.82,— p.673 - 676.

31. Hynes S.R., Marshall R.L. Venous gas embolism during gynecological laparoscopy / / Can. J. Anaest,— 1992,— v.39,— p.748 - 749.

32. Ibrahim I, Wobdiger F, Summan B. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction // Surg. Endosc.,— 1996,— v.10,— p.179.

33. Kaali S.G. Introduction of the opti-trocar // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc,—1993.—N1,—p. 50-53.

34. Kaali S.G, Barad D.H. Incidence of bowel injury due to dense adhesions at the sight of direct trocar insertion // J.Reprod. Med,— 1992,— v.37,— p.617 - 618.

35. Kaali S.G, Barad D.H, Merkatz I.R. Comparison of visual and tactile localization of the trocar tip during abdominal entry // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc,— 1994,—N2,—p. 75- 77.

36. Kaali S.G, Barad D.H, Merkatz I.R. Avoiding trocar injuries — is there a fail-safe method // Fertil. Steril,— 1996,— v. 66,— p.1045 - 46.

37. Lantz P.E, Smith J.D. Fatal carbon dioxide embolism complicating attempted laparoscopic cholecystectomy — case report and literature review // J. of Forensic Sciences,— 1994,— v.39,— N 6,— p.1468 - 1480.

38. Meinero M, Melotti G, Barbieri I.M, Tasselli V. Biliary tract surgery. Complications. In: Laparoscopic surgery, the Nineties (M. Meinero, G. Melotti, Ph.Mouret). Masson, Milan,— 1994,— p.167 - 175.

39. Meinero M, Melotti G, Rustichelli G, Zinicola R. General considerations. Training and basic techniques. In: Laparoscopic surgery, the Nineties (M. Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret). Masson, Milan,— 1994,— p.16 - 27.

40. Melotti G, Meinero M, Panciroli C. General complications of laparoscopy. In: Laparoscopic surgery, the Nineties (M. Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret). Masson, Milan,— 1994,— p.34 - 37.

41. Miller K, Holbing N, Hutter I, Junger W, Movitz E. Laparoscopic cholecystectomy for patients who have had previous abdominal surgery // Surg. Endosc,— 1993,—v.7,—p.400-403.

42. Molloy D. The diagnostic accuracy of a microlaparoscope // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc,— 1995,— v.2 (2),— p. 203 - 206.

43. Moosa A.R, Easter D.W, Van Sonnenberg E. et al. Laparoscopic injuries to the bile duct. A cause for concern // Am. Surg,— 1992,— v. 215,— N3,— p. 203 - 208.

44. Mouret Ph. Laparoscopic emergencies. In: Laparoscopic surgery, the Nineties Ш Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret). Masson, Milan,— 1994,— p.373 - 397.

45. Mouret Ph., Francois Y. Surgery of peritoneum. In: Laparoscopic surgery th Nineties (M. Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret). Masson, Milan,— 1994,— p 359 -' 37?

46. Mueller M.D., Tschudi J., Herrmann J., Kleiber Ch. An evaluation of laparoscopi_e
adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain // Surg. Endosc.,— 1995 v.9,— p.802-804.

47. Nezhat F.R., Silfen S.L., Evans D., Nezhat C. Comparison of direct insertion of disposable and standard reusable laparoscopie trocars and previous pneurnoperitoneum with Veress needle // Obstet. Gynecol.,— 1991,— v.78,— p.148 – 150

48. Penfield A.J. How to prevent complications of open laparoscopy // J. Reprod. Med 1985,— v.30,— p.660 - 663.

49. Reissman P., Wexner S.D. Laparoscopic surgery for intestinal obstruction // Sure Endosc.,— 1995,— v.9,— p.865 - 868.

50. Salky B.A. Laparoscopic enterolysis. In: Operative strategies in laparoscopie surgery (E.H. Phillips, R.J. Rosental), Berlin ets: Springer,— 1995,— v. XV,— p.20T - 210.

51. Saville L.E., Woods M.S. Laparoscopy and major retroperitoneal vascular injuries // Surg. Endoscop.,— 1395,— v.10,— p.1096 - 1100.

52. Schirmer B.D., Schmieg R.E., Agnilar M., Urch S. The impact of previous abdominal surgery on outcome following laparoscopie cholecystectomy // Surg. Endosc.,— 1995,— v.9,— p.1085- 1089.

53. Seidman. D.S., Nasserbakht F., Nezhat F., Nezhat C. Delayed recognition of iliac artery injury during laparoscopie surgery//Surg. Endosc.,— 1996.,— v.10.— p.1099- 1101.

54. Sigel В., Golub R.M., Loiacono L.A. et al. Technique of ultrasonic detection and mapping of abdominal wall adhesions // Surg. Endoscop.,— 1991,— v.5,— p.161 -165.

55. Tucker R.D. Laparoscopic electrosurgical injuries: survey results and their implications // Surg. Laparosc. Endosc.,— 1995,— v.5,— p.311 - 317.

56. Tucker R.D., Platz C.E., Landas S.K. A laparoscopie complication? A medical legal case analysis. Part I //J. Gynecol. Surg,,— 1995,— v.ll,—p.113 - 121.

57. Tucker R.D., Platz C.E., Landas S.K. A laparoscopie complication? A medical legal case analysis. Part II // J. Gynecol. Surg.,— 1995,— v.ll,— p.185 - 192.

58. Voyles C.R., Tucker RD. Education and engineering solutions for potential problems with laparoscopie monopolar surgery // Am, I. Surg.,— 1992,— v.164,—.p.57 - 62,

59. Voyles S.R., Tucker R.D. Essentials of monopolar electrosurgery, Electrosurgical concepts. USA, 1992.

60. Wongworawat M.D., Aitken D.R., Robles A.E., Garberoglio C. The impact of prior-abdominal surgery on laparoscopie cholecystectomy // Am. Surg.,— 1994,— v.fiO,— p.763 - 766.

61. Yu S.C., Chen S.C., Wong S.M., Wei T.C. Is previous abdominal surgery a contraindication to laparoscopie cholecystectomy // J. Laparoendosc. Surg., 1994,—v.4,—p.31 -35.

62. Yuzpe A, A. Pneu mo peritoneum needle and trocar injuries in laparoscopy: a survey on possible contributing factors and prevention //J. Reprod. Med.,—• 199(1,— v.35, p. 485 - 490.