double arrow

Особенности и осложнения лапароскопических вмешательств у больных со спайками в брюшной полости

1

ГЛАВА 12.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

У РАНЕЕ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Каждому практикующему хирургу известно сколь сложной может оказаться любая, порой заурядная операция на органах брюшной полости у человека, подвергавшегося до этого лапаротомному оперативному вмешатель­ству. Так, Л.С.Журавский писал: «релапаротомия — обычно трудная операция, что связано с большими отклонениями в положении и синтопии оперирован­ных ранее органов, с наличием межорганных сращений, уменьшением объема свободной брюшной полости, а также с часто наблюдаемыми изменениями брюшной стенки» [3]. В значительной мере это можно отнести и к лапароскопической операции, выполняемой у ранее оперированного больного.

На этапе становления лапароскопической хирургии предшествующие лапаротомные вмешательства, приводящие к образованию внутрибрюшинных сращений, считались противопоказанием к ее использованию. По мере накопления коллективного опыта применения новой технологии это противо­показание перешло в разряд относительных, поскольку лапароскопическая операция у таких пациентов в большинстве случаев оказывается выполнимой. Но спайки в брюшной полости затрудняют введение инструментов, создание пневмоперитонеума, обзор операционного поля и доступ к нему и, конечно, увеличивают опасность органных повреждений при этом. Устранение сращений обычно позволяет осуществить намеченное лапароскопическое вме­шательство или существенно облегчить выполнение основного этапа его. Однако, адгезиолизис сам по себе сопряжен с риском ранения сосудов сальника, перфорации кишки, термического повреждения ее стенки и других осложнений.

Использовав литературные сведения и собственный многолетний опыт эндовидеохирургических операций, мы попытались в целом представить читателю современное состояние проблемы применения лапароскопической технологии оперативного лечения больных, перенесших до этого лапаротомные вмешательства. При этом акцентируется внимание на опасностях и возможных осложнениях использования новой технологии, а также на тактических подходах и технических приемах, позволяющих расширить показания к ее применению с минимальным риском для больных.

Особенности и осложнения лапароскопических вмешательств у больных со спайками в брюшной полости

Специфические особенности лапароскопической техники вмешательств в некоторых аспектах представляют у ранее оперированных пациентов больший риск, чем традиционный способ операции, В первую очередь это

введению относится к начальному этапу операции — созданию пневмоперитонеума и введению первого троакара в брюшную полость.

Пункция живота, осуществляемая «вслепую», всегда таит угрозу ранения подпаянных к брюшной стенке органов. Мы можем с большей или меньшей долей вероятности предполагать наличие послеоперационных сращений основываясь на статистических показателях частоты этого явления. Однако, достоверно определить до операции локализацию сращений, их распростра­ненность и вовлеченные в процесс органы практически невозможно. После­операционный адгезивный процесс, проявляющий себя клинически и расце­ниваемый как спаечная болезнь, встречается несравненно реже, чем бессимптомно протекающий. Параллелизма между клинической симпто­матикой и распространенностью процесса не установлено [2].

Существующие способы рентгенологической диагностики позволяют в ряде случаев выявить симптомы нарушенного кишечного пассажа при сдавлении или деформации кишечной трубки спайками, иногда удается точно локализовать измененный участок кишки. Но это касается лишь клинически проявляющейся патологии и совершенно не решает проблемы дооперационного выявления бессимптомных внутри брюшинных сращений.

Эффективность и диагностическая достоверность ультразвуковой эхолокации в выявлении спаек внутренних органов с передней брюшной стенкой пока невысоки и ограничиваются разрешающей способностью аппаратуры И методики в целом. Однако, авторы появившихся в последние годы публикаций, основываясь на небольшом пока количестве клинических наблюдений, считают УЗИ брюшной полости весьма информативным при определении выраженности спаечного процесса в окружности послеолерационного рубца и параумбиликальной области по смещаемости листков париетальной и висцеральной брюшины относительно друг друга. Отмечая эффективность метода при определении «зоны доступности» в брюшной полости и выборе точки для первой троакарной пункции, они рекомендуют предоперационное УЗИ для увеличения безопасности лапароскопического исследования [1; 6; 7; 54j, Ph.Mouret, Y.Francois считают, что это исследование лучше проводить на операционном столе перед началом операции [45],

Гипотетические диагностические возможности компьютерной томографии в этом плане не изучены, но они, вероятно, невелики без предвари­тельного наложения пневмоперитонеума. К тому же такое исследование сопряжено со значительной лучевой нагрузкой. Вряд ли сможет помочь в выявлении внутри брюшинных сращений появившаяся не так давно цифровая компьютерная ангиография, поскольку васкуляризация спаек в большинстве случае слишком мала и не достигает порога разрешающей способности метода.

Этим исчерпываются возможности неинвазивных способов выявления висцеро-париетальных сращений.

Проведенный нами анализ результатов ревизии брюшной полости, предшествовавшей лапароскопической холецистэктомии, аппендэктомии или герниопластике у 679 больных с различными лапаротомными операциями в анамнезе показал, что плановые и экстренные гинекологические вмешатель­ства, вне зависимости от способа лапаротомии, приводят к образованию висцеро-париетальных спаек примерно с одинаковой частотой и преимущественно в полости таза. После аппендэктомии по поводу не осложненного ап­пендицита спаечный процесс редко распространяется за пределы правой под­вздошной области. Там не менее, после этих операций возникают с частотой от 3 до 8% сращения в мезогастральной области, представляющие наибольший риск интраоперационных осложнений на начальном этапе лапароскопической операции. Наши исследования подтвердили известную прямую зависи­мость частоты спайкообразования и распространенности процесса от количества перенесенных лапаротомных вмешательств. Даже в тех случаях, когда неоднократные операции производились лишь на органах нижней половины брюшной полости, в мезогастральной зоне спайки обнаруживались в 2 - 3 раза чаще, чем после аналогичных единичных операций.

С наиболее обширными висцеро-париетальными сращениями, суще­ственно затруднившими лапароскопические вмешательства, столкнулись у больных, оперированных ранее на желудке и толстой кишке, а также у перенесших перитонит. Так, после резекции желудка спайки с передней брюшной стенкой в параумбиликальной зоне констатированы у 40% больных, а после аппендэктомии и санации брюшной полости из нижнесрединного разреза по поводу аппендикулярного перитонита — у 50%. Чаще всего образуются спайки с большим сальником, но в 1 1% - 24% случаев после раз­личных операций в сращения с брюшной стенкой вовлекается тонкая или толстая кишка. Заслуживает внимания тот факт, что висцеро-париетальные сращения в левой половине живота встречались значительно реже, чем в правой.

В 1978 г. Общество акушеров и гинекологов Великобритании опубли­ковало результаты анонимного опроса врачей, включавшего свыше 50000 лапароскопий. При этом было установлено, что частота повреждений тонкой и толстой кишки иглой Вереша и троакаром составляет 1,8 на 1000 исследований [16].

По данным обзора Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов за 1993 г., включавшего 45042 вмешательства, частота повреждения кишки во время операции составила 0,41%, ранения сосудов — 1%; в 0,45% наблюдений потребовалась гемотрансфузия в связи с кровопотерей; в 1% осложнения вынудили к лапаротомному завершению операции [29]. Следует отметить, что лапароскопия в хирургии стала широко применяться лишь в 70-х годах, в то время как в гинекологии начали активно использовать ее в 30 - 40-е годы, а в 40 - 50-х годах уже выполнялся целый ряд гинекологических операций лапароскопическим способом. Поэтому анализ ошибок, неудач, ос­ложнений и опасностей лапароскогшческих вмешательств, проведенный на большом клиническом материале, был представлен в основном гинекологами. Несмотря на идентичность техники лапароскопии при гинекологических и хи­рургических заболеваниях, R.Bailey считает эти исследования несопостави­мыми по осложнениям, поскольку группу гинекологических больных составляют в основном молодые женщины. Того же мнения придерживаются и другие авторы [11; 40]. При лапароскопических операциях осложнения случаются чаще, чем при диагностической лапароскопии, по данным S.Bateman с соавт, (1996} — в 6 раз, причем большинство из них возникает на начальном этапе при введении иглы Вереша и троакара.

После того, как J.Veress в 1938г. предложил конструкцию специальной иглы с защитным механизмом для наложения лечебного пневмоторакса, эту Иглу стали широко использовать для создания пневмоперитонеума, как более безопасный инструмент. Однако, применение его не устранило осложнений, связанных с проколом иглой подпаянных к брюшной стенке кишок, сальника и их сосудов. Известно, что перфорация кишечной стенки может угрожать развитием отграниченного воспаления или разлитого перитонита в послеопе­рационном периоде. Но, как свидетельствуют литературные данные, при своевременном обнаружении прокола кишки иглой Вереша (до введения газа Через иглу) эта травма обычно ничем не осложняется и не требует ушивания кишечной стенки, если из места прокола не подтекает содержимое. Причем это относится не только к проколам тонкой кишки, но и толстой. Не отмечено каких-либо последствий и после проколов иглой стенки желудка [4; 12; 13-15]. Из описаний немногих случаев лапаротомии, выполненной в связи с перфорацией кишки при наложении пневмоперитонеума, можно сделать вывод, что к этому хирургов побудило лишь опасение возможных воспали­тельных осложнений. О развитии перитонита после лапароскопии вследствие ранения полых органов, в том числе с летальными исходами, сообщалось Goetze (1921), Baringer (1942), Шаклеиным (1975). Но эти осложнения развились при использовании примитивной техники исследования, не позволявшей выявить и оценить характер повреждения. Современные технические возможности обеспечивают качественную ревизию брюшной полости. В случае необходимости можно наложить шов на стенку поврежден­ного органа, не прибегая к лапаротомии. Сообщений о лапаротомиях предпринимавшихся по поводу перфорации кишки иглой Вереша и относя­щихся К последнему десятилетию XX века, в литературе мы не встретили. G.Melotti с соавт. J4Q] считают, что приводимые различными авторами данные о частоте висцеральных повреждений при пункции не соответствуют их реальному количеству, поскольку многие остаются незамеченными.

Более серьезные осложнения лапароцентеза могут возникнуть при повреждении сосудов. Частота ранения сосудов иглой для наложения пнев­моперитонеума и при введении первого троакара по различным данным составляет от 2,6 до 11 на 1000 лапароскопических операций [53]. Чаще всего повреждаются сосуды брюшной стенки — нижние эпигастральные артерия и вена, реже — верхние эпигастральные сосуды. Анализ журнальных публи­каций, проведенный W.Hurd с соавт.[30], показал, что эти повреждения обыч­но причиняются троакаром. Значительно большую опасность представляют ранения сальниковых и мсзентериальных сосудов, чему способствуют сращения сальника и кишки с брюшной стенкой. Поврежденные сосуды сальника нередко удается клипировать или перевязать, иногда для гемоста-за достаточно биполярной коагуляции [10; 11; 20]. Нарастающие гематомы сальника или брыжейки кишки требуют лапаротомного вмешательства [12].

Последствия нераспознанного пункционного повреждения венозных сосудов могут оказаться более серьезными, нежели артериальных. Нагнетание газа при нахождении иглы в просвете сосуда приводит к массивной газовой эмболии. Газ может попадать в сосудистое русло и через поврежденные вены брюшной стенки при недостаточно глубоком введении иглы Вереша или затрудненном распространении газа по брюшной полости при наличии в ней сращений вблизи места пункции. Данные о частоте таких осложнений весьма разнятся: от 1 на 63845 операций до 7 на 1194 вмешательства [31; 37]. V.Cottin с соавт. [19] приводят наблюдения 7 случаев газовой (СО,,) эмболии, два из них — с летальным исходом. Симптомы эмболии возникали либо во время создания пневмоперитонеума иглой Вереша при давлении газа 10 — 15 мм рт.ст., либо через 3-10 мин. после его наложения. Примечательно, что все эти больные В прошлом перенесли лапаротомные вмешательства, причем 6 из них были оперированы 2-3 раза.

Инсуффляция газа через иглу Вереша, внедрившуюся в большой сальник, приводит к эмфиземе сальника. Угрозы для жизни больного такое осложнение не представляет, но может затруднить обзор операционного поля и помешать выполнению операции. То же самое происходит при введении газа в брыжейку кишки и забрюшинную клетчатку. Эмфизема большого сальника может длительно поддерживать послеоперационный парез кишечника [12]. В литературе имеются множественные описания медиастинальной эмфиземы, возникающей в процессе инсуффляции газа в брюшную полость, реже наблюдается пневмоторакс, Однако, связи этих осложнений с перенесенны­ми до этого операциями не прослежено [11].

Отмечено, что пункционные инструменты большего диаметра, как правило, вызывают более тяжелые повреждения [40]. Действительно, троакарные ранения кишки, в отличие от проколов иглой Вереша, всегда требуют ушивания дефекта, и, обычно, это выполняется лапаротомным или минилапаротомным доступом.

Троакарные повреждения внутренних органов зачастую случаются из-за чрезмерного усилия по преодолению плотных структур брюшной стенки. При этом стилет троакара, внезапно «проваливаясь» 8 брюшную полость, перфорирует или рвет предлежащие органы. Поскольку статистически достоверной корреляции частоты таких повреждений с антропометрическими показателями, в том числе весом больных, а также с практическим опытом хирургов не выявлено, G.Melotti с соавт. [40] считают, что одной из основных Причин троакарных ранений являются послеоперационные сращения органов с передней брюшной стенкой.

В конце 80-х годов были созданы троакары с различными защитными механизмами, чтобы предотвратить ранения внутренних органов острием стилета. Защитить сосуды брюшной стенки от повреждения эти приспособ­ления не могут. Количество троакарных перфораций подвижных петель кишок, желудка, крупных сосудов при использовании таких инструментов уменьшилось, но они все же происходят [51]. Фиксированная к брюшной стенке кишка осталась беззащитной перед любым из этих троакаров.

В 1971 г. H.Hasson[27] разработал технику «открытой» лапароскопии, создав для этого специальную троакарную канюлю, которая вводится в брюш­ную полость через минилапаротомный доступ под визуальным и мануальным контролем и герметизирует разрез брюшной стенки. Лапароскопия по Hasson'y, несмотря на ее повышенную трав матично сть, получила широкое рас­пространение и явилась методом выбора для больных с высокой вероятностью адгезивного процесса в брюшной полости. Опасность серьезных повреждений внутренних органов при использовании этой методики или ее модификаций значительно снизилась, и в настоящее время абдоминальные вмешательства в анамнезе не рассматриваются как противопоказание к лапароскопии. Тем Не менее, методика все же не оградила больных от ранений плотно фикси­рованной к брюшной стенке кишки при вскрытии брюшной полости через Небольшой разрез [12; 15]. Не избежал такого осложнения и автор методики [28].

Как уже отмечалось, наибольшее количество осложнений лапароскопических операций возникает на начальном этапе — при создании пневмопери­тонеума и введении первого троакара, и обусловлены они невозможностью Визуального контроля этих действий. Однако, дальнейшие внутри брюшинные Манипуляции при наличии обширного спаечного процесса сопряжены с не Меньшим риском осложнений. Висцеро-париетальные сращения резко суживают свободное пространство в брюшной полости, необходимое для движения инструментов, препятствуют обзору, затрудняют обнаружение органов и верификацию тканей. Разъединение спаек для обеспечения доступа к зоне Вмешательства и обнажения оперируемого органа удлиняет время опе­рации, увеличивает ее травматичность и может оказаться сложнее и опаснее основного хирургического пособия.

В процессе адгезиолизиса весьма обычны ранения мелких сальниковых сосудов, но они легко контролируемы и никем не расцениваются как осложнение. Повреждения мочевыводящих путей в условиях спаечного процесса случаются редко и отмечаются преимущественно в гинекологической практике [26]. Введение в брюшную полость инструментов, особенно острых без визуального сопровождения может привести к ранениям печени. Попытки отделения от печени или селезенки приращенного к ним сальника зачастую приводят к отрывам капсулы этих органов и обильному паренхиматозному кровотечению [13]. Известны наблюдения перфорации диафрагмы зажимами и диатермическими инструментами при разъединении сращений, после чего лапароскопическое завершение операции становилось невозможным [Ц]. Наиболее типичным несчастьем, случающимся при рассечении спаек, явля­ется повреждение кишки. Так, по данным Ph.Mourel [45], лапароскопический адгезиолизис у 320 больных в 8 случаях потребовал перехода к лапаротомии для ушивания перфорации или резекции кишки, а у 2 пациентов лапаротомия была выполнена спустя 2 — 3 дня по поводу вторичной перфорации из-за электротермической травмы кишки.

Механизм повреждений весьма разнообразен. Грубая тракция за спайку или кишку десерозирует ее поверхность, ведет к серозно-мышечным надрывам. Механическое или диатермическое рассечение плоскостных сращений кишки может осложниться вскрытием ее просвета. Использование диатермокоагуляции для пересечения спаек или гемостаза вблизи от кишечной стенки угрожает ожогом. Наиболее «коварна» электротермическая травма кишки. Нередко она остается незамеченной во время операции. Термические повреждения чаще обусловлены прямым контактом тканей с электрохирургическим инструментом. Однако, при использовании моноактивной диатермокоагуляции они могут располагаться в участках, весьма отдаленных от зоны рассекаемых сращений. Это происходит из-за распро­странения электрического тока по пути наименьшего сопротивления, а его трудно предугадать [55]. Berry с соавт. [14] описали электротермическое повреждение задней стенки двенадцатиперстной кишки при лапароскопической холецистэктомии, которое проявилось на 6-й день после операции болями, повышением температуры, лейкоцитозом, обнаружением газа и жидкости взабрюшинной клетчатке при компьютерной томографии и потребовало реконструктивной операции на «выключение» кишки. Клинические признаки электротравмы кишки обычно проявляются через несколько дней после опе­рации. Период «мнимого благополучия» может длиться от 2 - 3 дней до 10 суток [40; 45] и завершается перфорацией некротизированного участка кишечной стенки. Непрогнозируемость таких осложнений приводит к тяжелым последствиям [56; 57].

Отсроченная клиническая манифестация повреждения кишки при лапароскопическом вмешательстве не является надежным критерием электро­термического генеза травмы (48]. С наибольшей достоверностью судить о таком характере повреждения позволяют гистологические изменения: наличие зоны коагуляционного некроза без воспалительно-клеточной инфильтрации, отсутствие сосудистой пролиферации и фибробластической реконструкции. Таким образом, разнообразные осложнения лапароскопических операции у больных с лапаротомией в анамнезе могут свести на нет преимущества новой технологии. Однако, использование определенных технических и тактических приемов позволяет в значительной мере обезопасить эндовидеохирургическое вмешательство.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  


1

Сейчас читают про: