Патогенез атеросклероза

Несмотря на многообразие существующих теорий липогенеза, ключевая роль следующих 4-х факторов в патогенезе атеросклероза признается всеми. Это:

-эндотелиоциты;

-моноциты;

-гладкомышечные клетки артерии;

-гиперлипидемия.

В настоящее время наиболее популярна гипотеза “Ответ на повреждение”, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение эндотелия сосудистой стенки. Под повреждением подразумевается нарушение его обычных функций, которое проявляется повышением проницаемости и адгезивности, увеличением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов. Эти изменения эндотелия происходят под действием вышеописанных факторов риска атеросклероза токсические соединения, например, компоненты табачного дыма, избыточный уровень гормонов, например, гиперинсулинемия при сахарном диабете II типа, гемодинамические факторы, например, артериальная гипертензия, даже доказана роль инфекционных агентов в повреждении эндотелия, в частности, вирусов герпеса.

Однако в качестве наиболее важного повреждающего фактора выступает гиперхолестеринемия. При гиперхолестеринемии в мембране эндотелиальных клеток увеличивается содержание ХС и соотношение ХС/фосфолипиды, что приводит к повышению ее проницаемости для ЛПНП. Однако, при пассаже через эндотелий ЛПНП подвергаются окислению, приобретая более агрессивные свойства, способствующие еще большему повреждению эндотелия и интимы. В результате возникает избыточная инфильтрация интимы ЛПНП.

Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы макрофагами, сфагоцитировавшими окисленные ЛПНП, которые разрушаются с образованием эфиров холестерина, в результате чего макрофаги превращаются в так называемые пенистые клетки. Образуются липидные полоски - первая морфологическая стадия атеросклеротической бляшки.

Макрофаги играют роль и в дальнейшем прогрессировании атеросклеротических изменений сосудов. Они секретируют биологически активные соединения, включая хемотаксины, митогены и факторы роста, которые стимулируют миграцию из медии в интиму гладкомышечных клеток (ГМК) и фибробластов, их пролиферацию, репликацию и синтез соединительной ткани.

Далее происходит миграция из медии в интиму ГМК и фибробластов с их последующей пролиферацией под влиянием стимуляторов (факторов роста), синтезируемых макрофагами, тромбоцитами, агрегированными в месте повреждения эндотелия, лейкоцитами. Пролиферация гладкомышечных клеток сопровождается синтезом матриксных белков – коллагена, эластических волокон и протеогликанов. Помимо синтеза соединительной ткани ГМК способны захватывать ЛПНП и трансформироваться в пенистые клетки, как и макрофаги

На ранних стадиях атеросклероз представлен липидными полосками, которые содержат пенистые клетки, богатые ХС и его эфирами. В последующем вокруг зоны накопления липидов развивается соединительная ткань и происходит формирование фиброзной атеросклеротической бляшки. Этот процесс обычно занимает несколько десятилетий.

Воспалительная гипотеза атеросклероза. Можно заметить, что в патогенезе атеросклероза происходят закономерности, свойственные любому воспалению: воздействие повреждающего фактора (окисленных ЛПНП), клеточная инфильтрация, фагоцитоз и формирование соединительной ткани (по аналогии со стадиями воспаления – альтерация, экссудация, пролиферация). Сходство с воспалением подтверждается тем, что на любых этапах формирования атеросклеротической бляшки присутствуют Т-лимфоциты, что свидетельствует о роли иммунных, а возможно, и аутоиммунных механизмов. Возможно, антигенами, на которые реагируют Т-лимфоциты, являются окисленные ЛПНП. Таким образом, атеросклероз рассматривается как воспаление в ответ на повреждение эндотелия факторами риска.

Гипотеза: “Ответ на удерживание частиц”. В экспериментах последних лет доказано, что взаимодействие между аполипопротеинами и рецепторами клеток эндотелия происходит раньше, чем повреждение эндотелия. При этом считается, что наиболее мелкие и атерогенные субфракции липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), могут свободно проникать через эндотелиальный барьер и накапливаться в субэндотелиальном пространстве. При минимальной степени окисления частицы воздействуют на эндотелий, вызывая синтез адгезинов, моноцитарного колониестимулирующего фактора, тканевого фактора, моноцитарного хемоаттрактивного протеина, активатора ингибитора плазминогена. Более существенное окисление ЛПНП приводит к выраженной модификации частиц и интенсивному захвату их макрофагами с последующий миграцией их в интиму и превращением в пенистые клетки.

Моноклональная гипотеза гласит, что атеросклероз – клональный неопластический процесс, который возникает в результате соматической мутации в гладкомышечных клетках артерий, по типу доброкачественной лейомиомы. В пользу этой гипотезы говорят факты о том, что во многих атеромах пенистые клетки являются потомством одной клетки-предшественницы.

Инфекционные гипотезы атерогенеза во главу угла ставят инфицирование некоторыми микроорганизмами, в частности, вирусом герпеса, хламидиями, чему находят иммунологическое и эпидемиологическое подтверждение.