Дифенгидрамин обладает выраженным седативным, м-холинолитическим, противорвотным и умеренным противокашлевым действием (связано с действием на кашлевой центр). Иногда наблюдается парадоксальная реакция – возбуждение при применении препарата (у детей – в среднетерапевтических, у взрослых – в токсических дозах). Характерно сильное местноанестезирующее действие (блокирует натриевые каналы сильнее, чем прокаин), которое иногда используют в дерматологии, включая дифенгидрамин в мази, пасты для лечения зудящих дерматитов. При местном применении возможно формирование аллергии на сам препарат. Применение как местного анестетика в стоматологии недопустимо из-за выраженного раздражающего действия и возможного некроза тканей. При приеме внутрь возникает ощущение онемения во рту, препарат имеет горький вкус. Длительность эффектов - 5-6 часов.Является индуктором микросомальных ферментов печени. Хлоропирамин во многом сходен с дифенгидрамином по противогистаминному и побочным эффектам, длительности действия, др. фармакокинетическим параметрам. Прометазин обладает сильным седативным, противорвотным, местноанестезирующим, гипотермическим, альфа-адреноблокирующим действием (расширяет сосуды). Применяется в расчете на перечисленные эффекты при хорее, синдроме Меньера, в литических смесях, при укачивании (кинетозах) и как снотворное. Эффект 8-12 часов. Клемастин сильнее блокирует рецепторы гистамина, хуже проникает через ГЭБ, чем дифенгидрамин и прометазин: слабее седативное, атропиноподобное, местноанестезирующее свойства. Препарат не имеет неприятного вкуса (удобно в детской практике). Эффект длится 10-12-часов. Диазолин и фенкарол слабее всех вышеперечисленных препаратов как антигистаминные, они плохо проникают через ГЭБ, поэтому почти не оказывают седативного действия, атропиноподобный эффект также слабый. Фенкарол активирует диаминоксидазу, т.е. инактивирует гистамин.
|
|
Все указанные препараты потенцируют действие снотворных, ИМАО, алкоголя.
В настоящее время как противоаллергические при амбулаторном лечении предпочитают использовать антигистаминные 2 поколения, т.к. они действуют более избирательно (только на Н1-рецепторы) и плохо проникают через ГЭБ (нет седации). Действие их длительнее (назначают 1-2 раза в сутки), толерантность практически не развивается, т.о., нет необходимости частой замены препаратов при необходимости длительного лечения. Препараты 2 поколения начинают действовать медленнее (пролекарства), через 1-2 час. после приема внутрь, нет форм для инъекций, поэтому в неотложных ситуациях применяют антигистаминные 1 поколения. Препараты 2 поколения метаболизируются в печени с образованием активных метаболитов, кроме цетиризина и акривастатина, которые выводятся в неизмененном виде с мочой. Астемизол необратимо связывает Н1 рецепторы, его эффект нарастает со временем, что объясняет невысокую эффективность при острых аллергических процессах, рекомендуется снижение дозы после 5-7 дней лечения. Может повышать аппетит и массу тела. При передозировке или замедлении элиминации (печеночный метаболизм) возможно кардиотоксическое действие: подобно исключенному из применения терфенадину, астемизол блокирует К+ каналы и задерживает реполяризацию желудочков, что увеличивает интервал QT, расширяет зубец Т, провоцирует желудочковые экстрасистолы и тахикардию. Замедление печеночного метаболизма (и последствия этого) вызывает совместное применение с макролидными антибиотиками, противогрибковыми азолами, фторхинолонами, а также с удлиняющими QT антиаритмическими и некоторыми другими препаратами. Акривастин и цетиризин предпочтительны у пациентов со снижением печеночного клиренса, при одновременной терапии конкурентами за Р-450-зависимые МОГ. При нарушении функции почек дозу препаратов снижают. Левокабастин и азеластин при местном применении незначительно попадает в системный кровоток и не оказывают значимого системного действия. Применяются местно (глазные капли, назальный спрей) при аллергических ринитах, конъюнктивитах (сравнимы по эффективности с топическими СПВС – флутиказоном, будесонидом). Препараты 3 поколения – метаболиты – специфичны в отношении Н1-рецепторов, не кардиотоксичны, их эффект не зависит от особенностей печеночного метаболизма и нет риска значимой конкуренции с др. препаратами за систему цитохромов Р450. Общими для всех групп нежелательными эффектами (редкими) являютсяаллергические дерматиты, лихорадка, фотосенсибилизация, толерантность (сменить препарат на др. хим. строения), очень редко - гематологические осложнения (лейкопения, гемолитическая анемия).
|
|
Противопоказания: - для препаратов 1 генерации: недоношенные и доношенные новорожденные, кормящие матери, пожилые и престарелые больные (особенно с гипертрофией простаты, глаукомой, тахиаритмиями, нарушением памяти, координации и т.п.), лица, работа которых требует концентрации внимания, быстрых психомоторных реакций. - для препаратов 2 генерации (акривастин) - ситуации риска развития аритмий.
2.2. Антагонисты других медиаторов аллергии Ципрогептадин (перитол) - блокатор Н1-гистаминорецепторов, серотониновых, м-холинорецепторов. Применяют при пищевых аллергиях, а также для повышения аппетита (карминатив), можно применять и у детей с 3-6 мес. возраста. Фенспирид ( эреспал) обладает антигистаминным, антисеротониновым, антибрадикининовым, слабым м-холинолитическим эффектом. Применяют при острых и хронических респираторных заболеваниях, отите, ХОБЛ. Зафирлукаст, монтелукаст – блокаторы лейкотриеновых рецепторов, зилеутон – ингибитор липооксигеназы и синтеза лейкотриенов. Применяются при псевдоаллергических реакциях на НПВС, при бронхиальной астме.
3. Стероидные противовоспалительные средства (СПВС), или глюкокортикостероиды (ГКС) являются самыми надежными противовоспалительными, противоаллергическими средствами:подавляют все фазы воспаления, дегрануляцию тучных клеток, образование и функцию макрофагов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, потенцируют эффекты катехоламинов. Препараты применяют местно на кожу, слизистые, в т.ч. бронхов, полости рта, конъюнктиву, а также системно в инъекционных формах, перорально. При приеме внутрь некоторые ГКС подвергаются интенсивному метаболизму в печени (эффект первого прохож-дения) и не создают высоких плазменных концентраций.
|
|
Однако при системном использовании возникает много опасных нежелательных эффектов: 1) гиперэффекты ГКС – «кушингоид» (стероидный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, гипертрихоз, остеопороз, стероидная катаракта); 2)надпочечниковая недостаточность и стероидная зависимость (развитие феномена отмены при внезапном прекращении лечения, иногда недостаточность абсолютна и необратима); 3) иммунодефицит: инфекционный синдром, «онкогенность».
Эти осложнения ограничивают системное применение ГКС (СПВС): только при тяжелых вариантах течения и, по возможности, короткими курсами. Для уменьшения нежелательного подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции ГКС назначают с учетом циркадианных ритмов: всю дозу утром или 2/3 утром, 1/3 после обеда, а также применяют альтернирующий (прием через день), волнообразный режимы. Отмена препарата должна быть постепенной!
Местные нежелательные эффекты: при ингаляционном приеме (плановая терапия бронхиальной астмы ингаляционными ГКС) - орофарингеальный кандидоз, огрубение, охриплость голоса. Первое ослабляется полосканием рта содой, сосанием декамина (противогрибковой карамели) после каждой ингаляции. При накожном применении препаратов ГКС возможно развитие депигментации, атрофии, вторичной инфекции: кандидозной, вирусной, бактериальной. Сходные проявления возможны и особенно опасны при нанесении на конъюнктиву: эрозии и язвы роговицы, ее перфорация и инфицирование глаза, развитие стероидной глаукомы. Препараты ГКС абсолютно противопоказаны при вирусных и грибковых поражениях роговицы, острых гнойных процессах, глаукоме.
Классификация СПВС (ГКС) 1. СПВС системного действия: гидрокортизон, преднизолон, преднизон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон 2. СПВС местного действия: бетаметазона валерат, мометазона фуроат;флуоцинолона ацетонид (синафлан), флуметазона пивалат 3. СПВС ингаляционные: бекламетазон, будесонид, флутиказон, флунизолид
При анафилактическом шоке препаратом выбора является эпинефрин (адреналин) в/в, ГКС (преднизолон или др.) в/в или в/м, Н1-гистаминоблокатор 1 поколения в/в (клемастин или др.), при отсутствии достаточного бронхолитического эффекта и при условии стабилизации АД – аминофиллин (эуфиллин) в/в медленно.
|
|