Респираторно-циркуляторная модель

Главным уеловием нормального функциони­рования органов эта модель полагает беспрепят­ственный обмен жидкостями между клеткой и интерстицием: доставку кислорода и питательных веществ и удаление продуктов клеточного метабо­лизма. Патологическое напряжение, если оно воз­никает в тканях, препятствует токам жидкостей, что ведет к повреждению тканей. Соответствен­но, остеопат стремится устранить препятствия внешнему дыханию, циркуляции крови и других жидкостей тела [16].

Внешнее дыхание. Многолетняя хрониче­ская боль, усиливая внешнее дыхание, приво­дит к гипокапнии, которая является причиной многих необъяснимых пока симптомов [74]. Мануальные воздействия улучшают дыхательную функцию [40].

Крово- и лимфоток в тканях головы. Методом ближней инфракрасной спектроскопии показано, что краниальная остеопатическая подавляющая методика снижает насыщение кислородом пре- фронтальных долей больших полушарий голов­ного мозга [106]. Методом транскраниальной доплерографии установлена связь между по- датиливостью (compliance) краниальных тканей и характеристиками крове- и лимфотока в го­лове [3].

Тонус кровеносных сосудов и системное артериальное давление. В сосудистой и нерв­ной тканях движения жидкостей, сравнимые с теми, что происходят при остеопатических манипуляциях, могут привести к значительно­му увеличению в крови концентрации N0 [96], вазодилататорное действие которого общеиз­вестно. Применение методики миофасциальной индукции изменяет систолическое артериальное давление на 20 мин [44].

Сердечный ритм. Вариабельность сердечного ритма считается одним из важнейших признаков нормальной работы этого органа, свидетель­ствующим о сохранении широких возможностей для автономной регуляции [95]. Мануальное воз­действие повышает вариабельность сердечного ритма [43], иногда для этого достаточно и одного сеанса [117]. Миофасциальная индукция изменяет частоту сердечных сокращений на ближайшие 20 мин [44]. Брадикардия, вызываемая мануаль­ным воздействием на шейный отдел спинного мозга, особенно выражена у детей в возрасте до одного года [62]. ^

Предложен способ дозируемой компрессии тканей, позволяющий определять динамику ар­териальной, венозной, лимфатической и интер­стициальной составляющих в объеме тканей [10]. С помощью специально созданного устройства [4, 77] зарегистрированы гармоники волюмо- метрических сигналов тканей человеческого тела при строго дозированном механическом воздействии на них. Эти гармоники отражают объем и давления в тканях; их высокочастотный компонент отражает пульсовую составляющую системы кровообращения, а низкочастотный - функцию сосудистых и внесосудистых компарт- ментов низкого давления [2].

Волны Траубе-Геринга-Майера. Колебания артериального давления с частотой около 0,1 Гц были описаны в позапрошлом веке в Германии тремя физиологами: в 1865 году Людвигом Траубе (Ludwig Traube, 1818-1876), в 1869-м Эвальдом Герингом (Karl Ewald Konstantin Hering, 1834-1918) и в 1876-м Зигмундом Майером (Siegmund Mayer, 1842-1910). Сегодня эти волны называют по-разному: волнами Майера, Геринга или Траубе-Геринга, и реже Траубе-Геринга- Майера. Некоторые авторы проводят различие между волнами Траубе-Геринга, частота которых равна частоте дыхания, и более медленными колебаниями, которые они называют волнами Майера [1, 39]. Все же, в соответствии с мне­нием большей части специалистов, мы будем рассматривать все перечисленные волны как единое явление и употреблять самое короткое из названий - волны Майера.

У бодрствующего человека волны Майера возникают спонтанно и тесно связаны с коле-

баниями эфферентной симпатической актив­ности, а при активации симпатической нервной системы они исчезают. Вероятная причина этих волн - осцилляции в артериальных баро- и хеморецепторах [57]. Наличие высокочастотных колебаний систолического артериального давле­ния, вероятно, отражает колебания сердечного выброса или вариабельность сердечного ритма, сдвиг их в область низких частот указывает на повышенный риск развития гипертензии [115]. Непрерывная регистрация артериального пульса и спектральный метод, основанный на преобразовании Фурье, выявили сочетание вы­соко- и низкочастотных колебаний и в частоте сердечных сокращений [39]. Остеопатическое воздействие на кости черепа изменяет частоту волн Майера и, следовательно, влияет на авто­номную нервную систему [103].

С помощью доплеровской флоуметрии по­казано, что первичный дыхательный механизм - одно из фундаментальных понятий краниальной остеопатии - имеет поразительное сходство с осцилляциями Майера, особенно с их низко­частотным компонентом [82],

Мы исследовали трансляцию колебаний за пределы органов, в которых расположены пейсмейкеры, эти колебания генерирующие. Спектральный анализ высоко- и низкочастотных сигналов (акустических и иных), регистрируе­мых в периферических тканях, подтвердил, что создаваемый сердцем временной и силовой колебательный паттерн передается по всему организму. Функциональные и патологические изменения в организме сопровождаются морфо­функциональными перестройками упруго-вязких компонентов самого миокарда и других тканей тела, что, в свою очередь, изменяет процессы ге­нерации и проведения ритмов и их спектральные характеристики [5, 6].

Лимфоток. Остеопатический лимфодренаж и массаж соединительной ткани приводят к сни­жению боли, улучшению состояния здоровья и ка­чества жизни. Эти методики можно использовать в лечении первичной фибромиалгии. Лимфодре­наж увеличивает амплитуду гармоник в низкоча­стотной части спектра, отражающих состояние сосудов и интерстиция [2]. Остеопатический лимфодренаж более эффективен, чем массаж

соединительной ткани [38]. Имитация на нарко­тизированных крысах остеопатической методики, предназначенной для стимуляции лимфотока, показывает, что поглощение лимфы возрастает, даже если мануальное воздействие производится в областях тела, далеких от мест формирова­ния лимфы [34]. В случаях, когда создаваемая грудобрюшной преградой разница в давлениях оказывает неблагоприятное влияние на лимфоток, остеопатические манипуляции через воздействие на автономную нервную систему, восстанавливают регуляцию сократимости лимфатических сосудов и улучшают циркуляцию лимфы [33].

Жидкость межпозвоночных дисков. Один из ключевых биомеханических эффектов вытяже­ния позвоночника (спинальной тракции) - обмен жидкостями в межпозвоночном диске, тогда как активность мышц туловища минимальна [29]. С помощью метода ядерного магнитного резонан­са показано снижение коэффициента диффузии жидкостей в ядре дегенеративного межпозвоноч­ного диска и положительный результат мануаль­ного воздействия [15].

3. Нейрологическая модель

Главный элемент этой модели - нейроим- муноэндокринная система. Возникающие в не­которых патологических ситуациях изменения в интеро- и осв#енно 6 ноцицепции вызывают облегчение спинальных эфферентных нейронов, и импульсация от них нарушает нормальную работу многих органов. В данной модели акцент делается на взаимодействие соматической и авто­номной нервных систем. Уменьшая механические напряжения, остеопат стремится сбалансировать афферентные потоки и устранить патологиче­ские изменения в ноцицепции. Соответственно, перед ним возникают задачи воздействовать на: (а) периферические механизмы ноцицепции и (Ь) центральные механизмы ноци- и антиноци- цепции [16]. Традиция исследования роли нервной системы в обеспечении нормальной трофики тка­ней восходит к работам Леона Абгаровича Орбели (1882-1958) и его сотрудников [9].

У здоровых добровольцев искусственно вызванная боль (введение гипертонического раствора в мышцу) вызывает активацию мышц, регистрируемую с помощью ультразвука [61].

Предполагается, что механическая сила рук остеопата инициирует в теле пациента каскад нейрофизиологических ответов периферической и центральной нервной системы (ЦНС), которые затем определяют лечебные эффекты [18]. На­пример, у больных ревматоидным артритом болевой порог давления ниже, чем у здоровых, и его можно повысить с помощью мануального воздействия на сегменты Т ₆, L₁ и L₃ [37].

Остеопатическое воздействие на перифери­ческие механизмы ноцицепции

В качестве наиболее вероятных механизмов нарушений нервной регуляции называют [100]: (а) нарушение аксонального транспорта, (б) уси­ление или подавление работы ионных каналов в клеточных мембранах, (в) воспаление в спи­нальных ганглиях и (г) развитие невромы. Ма­нипуляции, производимые на околопозвоночных мышцах, вызывают постсинаптическое облегчение а-мотонейронов и/или корковых мотонейронов, иннервирующих эти мышцы [36]. С помощью би­полярных поверхностных электродов, укрепленных на спине и конечностях человека, показано, что ма­нуальное воздействие систематически возбуждает рефлекторные пути: ответ появляется в течение 20-200 мс и длится 100-400 мс. Вероятно, именно так возникают лечебные эффекты - уменьшение боли и гипертонуса мышц [52].

Голова и шейный отдел позвоночника. Среди лиц, страдавших цервикогенными головными боля­ми, около половины имеют нарушения в височно- нижнечелюстном суставе. Серия мануальных воздействий на область сустава снижает головную боль и восстанавливает функции шеи [127]. При болях в области височно-нижнечелюстного су­става серия мануальных воздействий на шейные позвонки снижает боль, повышает болевой порог давления и увеличивает широту безболезненного раскрытия рта [71]. Хлыстовое повреждение шей­ного отдела может приводить не только к гипер-, но и к гипоэстезии. Однако хроническая идио- патическая боль в области шеи связана именно с гиперэстезией [27]. Независимо от этого, воз­никла боль в области шеи вследствие хлыстового повреждения или спонтанно, в шейных мышцах регистрируется повышенная электрическая актив­ность [58]. Связь между этими явлениями непро­

ста: массаж m. masseter снижает орофациальные боли, не изменяя эклектической активности мышц [12].

Отражает ли локализация боли наличие сенсомоторных нарушений? Показано, что при болях в нижней части шеи (травматического или нетравматического происхождения) отмечаются меньшие сенсомоторные нарушения [118]. Серия мануальных воздействия на шею и плечи снижа­ет возбудимость а-мотонейронов т. flexor carpi radialis (рефлекс Гофмана). Амплитуда электро- миограммы снижается, диапазон движений шеи расширяется во всех направлениях [101].

Высокоскоростные низкоамплитудные ману­альные воздействия на дугоотростчатые суставы позвонков С ₅₆ вызывают немедленное повышение болевого порога давления на латеральные над- мыщелки локтей [42]. Мануальное воздействие на ткани шеи снижает уровень боли и отчасти улучшает функции шеи, но не изменяет силы шейных мышц [51, 68].

Анализ малых волн (wavelet) электромио- граммы шейных мышц при произвольном их сокращении величиной в 20% от максимального позволяет в 100% случаев различить здоровых и страдающих болями в области шеи [68]. Боль, искусственно вызванная введением гипертониче­ского раствора хлорида натрия в верхнюю часть т. trapezius, снижает активность т. longus colli и т. longus capitis, регистрируемую по ядерному магнитному резонансу [23].

Верхняя конечность. При развитии туннельно­го синдрома запястья болевой порог снижается. Первое же мануальное воздействие ослабляет механическую болевую чувствительность, а трех­недельный курс таких воздействий подавляет и временную суммацию болевых стимулов [19]. У пациентов с болевыми ограничениями подвиж­ности плеча мобилизация лопатки увеличивает диапазон движений и снижает боль [112].

Грудной отдел позвоночника. Предполагают, что мануальное воздействие стимулирует ре­цепторы в глубоких межпозвоночных мышцах, а мобилизация - в более поверхностных мышцах [21]. Позвоночно-реберный сустав считается кандидатом на генерацию боли в спине и/или псевдостенокардии, которые могут быть смягчены путем мануальных воздействий [41].

Поясничный отдел позвоночника. Пациенты с болями в одной половине нижней части спины имеют большую асимметрию многораздельных мышц и меньшую сократимость этих мышц на пораженной стороне [53]. Передне-задняя моби­лизация в поясничном отделе снижает болевой порог давления [67]. При болях в нижней части спины методика натяжения-противонатяжения вызывает немедленное и устойчивое снижение болезненности при пальпации. Болевой по­рог давления повышается, хотя часть эффекта обусловлена самим наложением рук остеопата (плацебо-эффект) [72].

Манипуляции на крестцово-подвздошном су­ставе оказывают воздействие на ЦНС, вероятно, на сегментарном уровне. Эти изменения сохраняются и при кожной анестезии, следовательно, рефлек­торные изменения могут быть опосредованы су­ставными и/или мышечными афферентами [80].

Сгибание туловища сопровождается тормо­жением пула двигательных нейронов. Известно, что незначительное возбуждение многочисленных афферентных рецепторов может существенно изменить рефлекс Гофмана. Отсутствие замет­ной латеральной флексии и вращения туловища может означать, что, как медленная, так и быстрая адаптация рецепторов могут быть вовлечены в по­ясничное движение [22].

Остеопатические воздействия на различные отделы позвоночника изменяют тонус симпати­ческой нервной системы, что проявляется из­менениями в электрической проводимости кожи [79, 91].

Таз и тазовые органы. Трансвагинальный мас­саж Тиле (Thiele) весьма эффективен при интер­стициальном цистите и выраженной дисфункции тазового дна [89]. Дисменорея вызывает боли в нижней части спины и обусловливает паттерн электромиограммы, типичный для посттравмати- ческой боли в нижней части спины. Остеопатиче­ское лечение значительно снижает электрическую активность, регистрируемую во время расширения поясничных мышц - разгибателей спины, и полно­стью подавляет спонтанную активность. Ослабе­вают боли в спине и спастические боли в период менструаций [20].

Нижняя конечность. Мобилизация коленного сустава снижает гипералгию в голеностопном

суставе, искусственно вызванную внутрисустав­ным введением капсаицина [107]. У больных с подострой супинационной травмой лодыжки остеопатическое лечение расширяет диапазон дорсифлексии лодыжки и повышает болевой по­рог давления [131].

Остеопатическое воздействие на централь­ные механизмы ноци- и антиноцицепции

Центральная сенситизация как звено в па­тогенезе различных расстройств. Ее полагают причиной так называемых необъяснимых болей при хронических последствиях хлыстовых по­вреждений, височно-нижнечелюстных ра^трой- ствах, остеоартрите, фибромиалгии, синдроме хронической усталости и хронической головной боли напряжения [85]. Помимо сигналов с пери­ферии, в ней участвуют внимание (фокусирование на проблеме) и эмоции. Она может вносить вклад в неспецифическую боль в спине и фибромиал­гию [133].

У пациентов с последствиями хлыстовой травмы диагностическое воздействие на плечевое сплетение вызывает гипералгию, что также сви­детельствует в пользу гипотезы о роли гиперсен- ситивности ЦНС в патогенезе этого недуга [111]. Неболевые пороги хлыстовое повреждение может и повышатьфапример, пороги вибрационной и температурной чувствительности кожи конеч­ностей). Такое сочетание гипо- и гиперсенситив- ности указывает на то, что изменения происходят и в ЦНС [26].

Центральная гиперчувствительность имеет место и при хроническом кистевом туннельном синдроме [54]. Вероятно, миофасциальный боле­вой синдром инициирован нейрогенными механиз­мами, вторичными по отношению к центральной сенситизации, и может возникать в том числе без локального повреждения [109].

Центральное двигательное облегчение как результат остеопатического воздействия. Растет число публикаций, в которых в качестве меха­низма остеопатических воздействий, например, на суставы, предполагается активация ЦНС, при­водящая к надсегментарному гипоалгическому эффекту [99]. Остеопатическое воздействие на дисфункциональные шейные суставы способно вызывать специфическое центральное кортико­

моторное облегчение в регуляции мышц верхних конечностей [116]. Центральное облегчение - глав­ный нейрофизиологический ответ на спинальные манипуляции [35]. Сильная корреляция между гипоалгическим и симпатовозбуждающим эф­фектами мануального воздействия указывает на возможность активации центральных механизмов регуляции [126]. Включение остеопатических ме­тодов в послеоперационное лечение ослабляет боли и позволяет использовать более низкие дозы наркотических аналгетиков [84].

Остеопатические воздействия способны не­зависимо от изменений на уровне местных спи­нальных рефлекторных цепей влиять на нейромо- торную обработку информации в головном мозге [45]. Они могут активировать такие компоненты антиноцицептивной системы, как: (а) околоводо- проводное серое вещество [110], (б) эндоканна- биноидная система мозга [76] и (в) нисходящие ГАМКергические тормозные влияния [45].

4. Биопсихосоциальная модель

В центре этой модели - сумма воздействую­щих на человека экологических, социально- экономических, культурных, физических и психологических факторов, и задача остеопата - устранить последствия биопсихосоциального стресса [16]. Так, для болей в области тазового пояса предложена биопсихосоциальная клас­сификация, которая проводит различие между специфическими и неспецифическими скелетно- мышечными болями в области тазового пояса, а также констатирует участие в них перифериче­ской и центральной нервной системы. Есть боль­шая группа преимущественно периферически опосредованных болей в области тазового пояса, которые связаны со сниженной или, наоборот, чрезмерной силой диафрагмы малого таза, что приводит к ненормальному напряжению тазовых структур и возникновению боли [88].

Остеопатические воздействия снижают тре­вожность [44] и повышают настроение у пациен­тов онкологической клиники [43], помогают жен­щинам с сексуальными расстройствами (а именно с заторможенным оргазмом и болезненностью в процессе полового акта [130]), снижают частоту возникновения головных болей [13]. Показано влияние остеопатических воздействий на развитие

структуры цикла «сон-бодрствование» в онтогене­зе человека [105].

5. Биоэнергетическая модель

Идея, положенная в основу этой модели, гласит, что для адаптации к стрессам (иммуно­логическим, пищевым, психологическим и др.) необходим правильный баланс между энерго­продукцией и энерготратами, а также правиль­ное распределение энергии в организме. Усилия остеопатов должны быть направлены на устра­нение факторов, препятствующих правильному энергетическому балансу тела [16].

При остеопатическом лечении кокцигодиндо (болей в области копчика, возникающих при быстром переходе в положение сидя) методом инфракрасной термографии показано снижение температуры поверхности тела, коррелирующее с изменениями уровня боли [129].

6. Пептидная (дополнительная) модель

В последние годы были получены данные о том, что остеопатическое воздействие на тело пациента вызывает выброс в кровь различных регуляторных олиго- и полипептидов - участ­ников бесчисленных гомеостатических механиз­мов. Не исклкщно, чт.о именно посредством такого высвобождения пептидов осуществляется значительная часть остеопатических лечебных эффектов. Различают две группы пептидов: (а) регуляторные (олиго)пептиды - от 2 до 51 ами­нокислотных остатков в молекуле и молекулярной массой не более 6 кДа и (б) цитокины - полипеп­тиды из нескольких сот аминокислотных остатков и молекулярной массой от шести до нескольких десятков килодальтон.

В экспериментальной камере крыса, что­бы получить пищу, день за днем многократно нажимает на рычаг, достигая в своем усилии болевого порога, что вызывает макрофагоцитоз и выделение цитокинов [14]. Предполагают, что растяжение мышцы мощно стимулирует выброс механического фактор роста (mechano-growth factor - MGF), способствующего восстановлению мышц и нейронов, хотя гипотеза эта представляет собой существенный отход от биомеханической и биопсихосоциальной моделей [56]. Показана роль

цитокинов в патобиомеханике поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжами поясничных дисков [8]. В телах нейронов спинальных ганглиев (вблизи дугоотростчатого сочленения) обнаруже­ны колеблющиеся уровни нейропептидов [55].

Опиоидная система мозга, видимо, не уча­ствует в ответе на мануальное воздействие: после введения налоксона мобилизация локтевого сустава по-прежнему снижает боль в латераль­ном мыщелке [90]. Гормональные факторы участвуют в возникновении болей в области тазового пояса [88].

МЕТОДОЛОГИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ОСТЕОПАТИИ

Диагностические методики, применяемые в остеопатии

Болевой порог давления - наиболее часто используемый параметр количественной оценки степени поражения и гипоалгического действия остеопатических процедур. При мануальном воз­действии снижение болевого порога происходит быстро [125]. Сила, с которой остеопаты воз­действуют на ткани пациента, может различаться на 500%. Для стандартизации методики предло­жены приборы, определяющие силу воздействия [121] - алгометры [25] и прессалгометры [132]. Объективизация оценки жесткости позвоночника достигается с помощью специальных электроме­ханических устройств, создающих дозированные нагрузки на позвоночник [70].

При боли в нижних конечностях, происходя­щей из нижней части спины, наблюдается сильная корреляция между субъективными оценками, по­лученными остеопатами при пальпации проекций седалищного, большеберцового и общего мало­берцового нервов, и аппаратурно измеренными болевыми порогами давления в тех же точках [128]. Еще более точна остеопатическая диагно­стика в грудном отделе позвоночника [94].

Рефлекс Гофмана используют для оценки возбудимости спинальных рефлексов до и после остеопатического воздействия [45]. Суть рефлекса состоит в том, что если пощелкивание по ногтю или пощипывание концевой фаланги II-IV пальцев кисти вызывает сгибание этих пальцев (а иногда и I пальца), это указывает на гиперактивность су­хожильных рефлексов. Этот рефлекс появляется при гиперрефлексии любого генеза, в том числе

при поражении мотонейронов спинного мозга. Симптом открыт Иоганном Гофманом (Johann Hoffmann, 1857-1919) и описан его учеником Ган­сом Куршманом (Hans Curschmann, 1875-1950).

Вопросники (анкеты, заполняемые больными) применяют для снижения элемента субъектив­ности при сборе анамнеза и оценке результатов остеопатического лечения - главным образом, для оценки интенсивности боли [30,119]. Применение сложных вопросников с правильно подобранными шкалами иногда позволяет предсказать успеш­ность остеопатического лечения с вероятностью около 90% [119].

Исследования здоровых добровольцев мало пригодны для понимания эффектов остеопати­ческих воздействий на больных. Одна из причин состоит в том, что даже у специалистов высокого класса мануальное воздействие неточно локали­зовано [45]. Некоторые методики, успешно при­меняемые остеопатами, в отсутствии нарушения функций вообще не вызывают каких-либо эф­фектов. Например, у здоровых такие методики, как сокращение/расслабление или сокращение агонистов/расслабление антагонистов, - не вы­зывают расслабления жевательных мышц и даже повышают их электрическую активность [87].

Исследования на животных в остеопатии пока немногочисленны [34]. Есть попытки ис­пользовать туши крупных животных для изучения кинематического ответа позвонков на мануальное воздействие [60].

Статистические методы (выборки достаточно­го объема, рандомизированное распределение па­циентов по группам,оценка значимости различий, двойной слепой и плацебо-контроль) постепенно получают признание среди остеопатов [17, 30, 113]. Например, методами вариационной статисти­ки показано, что остеопатическое лечение пациен­тов с синдромом хронических болей в пояснице и нижних конечностях приводит к стабильному повышению качества жизни, притом более выра­женному, чем в контрольной группе, где пациенты получают традиционное лечение (ограничение двигательного режима, нестероидные противовос­палительные препараты, миорелаксанты, массаж, физиотерапия, лечебная физкультура) [11].

В этом смысле положение остеопатии вряд ли существенно отличается от такового физио­

терапии, в которой до сих пор ощущается недо­статок строго проведенных исследований [75], что, заметим, не мешает физиотерапии быть частью академической медицины.

Высокотехнологичные методики в диагно­стике остеопатической дисфункции. Для количе­ственного мониторинга кокцигодинии в процессе остеопатического лечения пригодна инфракрасная термография [129]. Для оценки состояния фас­циальных межмышечных слоев шеи и выявления атрофии мышц используют ультрасонографию [66]. С помощью ядерного магнитного резонан­са (ЯМР) диагностируют повреждения связок и мембран верхнешейного отдела позвоночника после хлыстовой травмы [59]. В оценке медио- латерального положения и бокового наклона надколенника диагнозы, поставленные остео­патами, и данные ЯМР обнаруживают хорошее соответствие (г= 0,61) [73].

Воспроизводимость результатов остеопати­ческого исследования

Воспроизводимость результатов - возможно, первый среди критериев научного знания. Понимая это, остеопаты в течение последних десятилетий особое внимание уделяли стандартизации своих воздействий на ткани пациента и оценок таких воздействий [102].

Различают два рода воспроизводимости, то есть повторяемости результатов, полученных при измерениях одного и того же параметра одного и того же объекта [24, 25, 124]: (а) одним иссле­дователем при нескольких попытках (intra-rater reliability, intratester reliability, intrareliability) и (б) разными исследователями (inter-rater reliability, intertester reliability, interreliability). За неимением лучшего русского эквивалента назовем первый вид воспроизводимости «внутриличностным», второй - «межличностным». Наибольший интерес исследователей привлекает последний.

Достаточная межличностная воспроизво­димость может быть достигнута, например, в диагностике деформаций черепа у пациентов, страдающих астмой или головными болями [50]. Произведенное двумя специалистами остео­патическое исследование женщин, страдающих от цервикогенных головных болей, показало высо­кую межличностную воспроизводимость резуль­

татов. Наиболее симптоматичен сегмент С _1/2, где положительные находки составляют 63% случаев [49]. Межличностная воспроизводимость резуль­татов остеопатических исследований шейного и поясничного отделов позвоночника колеблется от низкой до неплохой [123].

Определение болевого порога давления у де­тей с болями в области височно-нижнечелюстного сустава выявило высокую внутриличностную и умеренную межличностную воспроизводимость [25]. Тесты с провокацией боли более надежны, чем простая пальпация параспинальных мягких тканей [102]. Высокой степени воспроизводимости в остеопатической диагностике удается добиться даже при применении разными специалистам# различных, но близких по направленности, ме­тодик [32].

Аппаратные методики обеспечивают, разуме­ется, большую воспроизводимость данных. В остеопатии аппаратурное измерение диапазона движений по большинству параметров показы­вает хорошую воспроизводимость результатов [92]. Так, при оценке жесткости тазобедренных суставов с помощью динамометра в процессе пассивной внутренней ротации коэффициенты корреляции внутри- и межличностной надежности колеблются в пределах от 0,95 до 0,99 [24]. При­менение специальной кушетки, регистрирующей в трехмерном -^Ьстра'нстве силу и скорость мануального воздействия на тело пациента, обеспечивает очень высокую внутриличностную воспроизводимость [28].

Из-за естественного колебания физиоло­гических параметров, регистрируемых у одного и того же пациента, применение аппаратных методик может обеспечить межличностную воспроизводимость, более высокую, чем вну- триличностная. Например, такие результаты получены при прессалгометрии мышц у лиц, страдающих неспецифическими болями в об­ласти шеи [132].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ накопленных в научной литературе данных о физиологических основах остеопатии позволяет поставить в повестку дня вопрос о включении ее в перечень медицинских специ­альностей.

[комп11]ВОЗ сформулировала физиол. Модели для остеопатии