Глава 11. Рак пищевода

Статистика. Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных опухолей и более 5,2 млн. смертей от них. Рак пищевода (РП) входит в пятерку наиболее частых причин смерти среди онкологических больных и у 900 тыс. умерших он является основной причиной.

Рак пищевода в структуре всех злокачественных заболеваний составляет 3% и занимает 6-е место, среди опухолей ЖКТ – 3-е место (после рака желудка и прямой кишки). Самые высокие показатели заболеваемости до 100 на 100 тыс. населения зарегистрированы в Китае, Иране, государствах Центральной и Средней Азии. Относительно редко рак пищевода отмечается в Армении, Мали, Израиле, Вьетнаме – 1,7 – 2,2 на 100 тыс. населения. В регионах с высоким уровнем заболеваемости удельный вес плоскоклеточного рака составляет 90%. Среднее положение занимает заболеваемость в России, составляя 5,0 на 100 тыс. (8,3 и 2,2 у мужчин и женщин соответственно) (2004 г.). Самые высокие показатели отмечены в Якутии, Туве; самые низкие – на Северном Кавказе.

Мужчины болеют чаще женщин в соотношении 5-10:1. В течение последнего десятилетия в России заболеваемость раком пищевода у мужчин и женщин снижается. Более 72,8% новообразований пищевода выявлены у лиц старше 60 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 65 – 69 и 70-74 года.

Стандартизованные показатели смертности практически не отличаются от показателей заболеваемости, что является индикатором неблагоприятного прогноза течения заболевания.

Факторы риска. Относительно высокий уровень заболеваемости раком пищевода в районах побережья Ледовитого океана свидетельствует о роли окружающей среды (в грунте этого региона содержатся почти все микроэлементы). Также играют роль особенности питания в этих районах: употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, употребление сырой рыбы, крепких алкогольных напитков и курение.

Ведущими факторами риска в Европе и Северной Америке являются курение и чрезмерное употребление алкоголя.

В ряде исследований, проведенных в Китае, Иране, Средней Азии, выявлено, что высокий риск развития рака пищевода связан с недостаточным потреблением пищи, богатой витаминами. Кроме того, возможными факторами риска в этих регионах являются: потребление чрезмерно горячего чая, опия, маринованных и соленых овощей, пищи, в которой ввиду неправильного хранения часто образуются грибы, в том числе и канцерогенные, а также канцерогенные нитрозамины.

К предопухолевым заболеваниям относятся:

1. Тилоз, или локальная пальмарно-плантарная кератодермия – редкое наследственное заболевание, передающееся из поколения в поколение аутосомно-доминантным путем. У этих больных отмечается аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития РП на фоне эзофагита у этих больных в 5-10 раз выше, чем в обычной популяции.

2. Синдром Пламмера-Винсона характеризуется хроническим эзофагитом на фоне недостаточности железа, фиброзом стенки пищевода, дисфагией. Примерно у 10% этих больных развивается РП.

3. При ожоговых стриктурах риск развития РП возрастает в несколько раз через 20-30 лет. Механизм его развития также связан с хронической травмой слизистой оболочки в области стриктуры.

4. Ахалазия – идиопатическое расстройство моторики пищевода, характеризующееся увеличением давления в нижней трети на фоне неполного расслабления кардиального жома и мышц нижней трети пищевода. У этих пациентов риск развития РП увеличивается в 16-20 раз. Средний срок развития РП с момента появления симптомов ахалазии равен 15-17 лет.

5. Папилломавирусная инфекция, по мнению ряда авторов является основной причиной развития РП в странах Азии и Южной Африки. De Villers определил ДНК вируса папилломы человека у 17% больных РП в Китае. Но этот вирус не определяется в странах с низкой заболеваемостью РП, где превалирует аденокарцинома.

6. В настоящее время особое значение приобретает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и, как следствие ее, пищевод Барретта ( наличие сегмента желудочного эпителия более 3 см вне зависимости от наличия или отсутствия бокаловидных клеток). Из каждых ста пациентов с ПБ и протяженностью поражения более 3 см у 60% из них будет стриктура, у 40 % - изъязвление, а у 10-12% - в последующем разовьется аденокарцинома. Ежегодно аденокарцинома возникает у 0,8% пациентов, которые имели длинные сегменты эпителия Барретта.

У мужчин пищевод Барретта обнаруживается чаще, чем у женщин – соотношение 2-4:1. Эту болезнь можно считать приобретенной, в раннем детском возрасте она не встречается. В среднем пищевод Барретта развивается в 40 лет, а распознается в 60.

Основой активного выявления является динамическое эндоскопическое наблюдение с повторными биопсиями из участков измененной слизистой оболочки. Одним из современных методов ранней диагностики рака является эзофагоскопия с витальной окраской слизистой оболочки пищевода. С этой целью используются абсорбционные красители: раствор Люголя и метиленового синего. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет нормальный, гликогенсодержащий плоский эпителий, за счет связывания йода. Патологически измененные участки слизистой оболочки пищевода (метаплазированный цилиндрический эпителий при ПБ, эрозии и рубцы при рефлюкс-эзофагите, рак) остаются не окрашенными. Раствор метиленового синего активно абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии, что проявляется наличием окрашенных в голубой цвет участков на фоне бледно - розовой неизмененной слизистой оболочки пищевода.

Таким образом, эндоскопическое исследование для выявления метаплазии Барретта и раннего рака пищевода показано:

- пациентам старше 40 лет с симптомами ГЭРБ более 3 лет,

- пациентам с эзофагитом,

- пациентам со стриктурой пищевода,

- пациентам после операций на пищеводе и желудке.