Лечение. Лечение больных опухолями данной локализации представляет сложный многоэтапный и высокотехнологичный процесс

Лечение больных опухолями данной локализации представляет сложный многоэтапный и высокотехнологичный процесс.

Цели лечения состоят в следующем:

- при радикальном лечении предусматривается по возможности полное удаление опухоли и возможных сателлитных микроочагов, профилактика возникновения метастазов и рецидивов;

- целью паллиативного и симптоматического лечения является ликвидация таких грозных осложнений опухоли, как механическая желтуха, холангит; повышение качества и продолжительности жизни.

На выбор метода лечения больных панкреатодуоденальной зоны существенное влияние оказывают многочисленные факторы:

- клинико-биологические и морфологические особенности опухоли;

- локализация опухоли в том или ином органе и степень ее злокачественности;

- степень чувствительности опухоли к различным видам лечения;

- тяжесть состояния больного, обусловленная осложнениями заболевания и поломками в системе гомеостаза и т.д.

При составлении плана лечение больного ОБПДЗ следует строго придерживаться следующих правил:

- при завершении диагностического этапа окончательное решение о лечебной тактике должен принимать консилиум в составе: хирурга – онколога, радиолога и химиотерапевта;

- лечение чаще всего должно быть многоэтапным и многокомпонентным;

- высокотехнологичное лечение с применением современных методик должно осуществляться на базе специализированного лечебного учреждения;

- использование в лечении достаточно агрессивных и нагрузочных методов диктует необходимость решения важной задачи: лечение не должно быть тяжелее заболевания и должно способствовать улучшению качества жизни.

Выбор оптимального и индивидуального варианта лечения крайне затруднителен, так как большой процент больных поступает в стационар в запущенной метастатической стадии.

В основе лечения больных опухолями поджелудочной железы и желчных протоков, как и при других опухолях, лежит сочетанное, последовательное использование местных, локорегионарных и системных методов воздействия.

Определенный оптимизм в улучшении результатов лечения больных этой сложной, а порой фатальной патологии вызывает использование высокотехнологичных методов:

- чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование (ЧЧРЭБД);

- методика внутрипротоковой контактной лучевой терапии нитями Ir-191.

Основным методом лечения больных этой группы остается хирургический в различных вариантах: от паллиативных, направленных в основном на желчеотведение, до расширенных комбинированных операций.

Несмотря на высокие показатели летальности, а также неудовлетворительные отдаленные результаты, паллиативные желчеотводящие операции имеют право на существование при тяжелом состоянии больного и как первый этап перед радикальным хирургическим вмешательством.

При опухолях головки поджелудочной железы, большого дуоденального соска и терминального отдела холедоха к паллиативным вмешательствам относятся различные билиодигестивные анастомозы: между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой. Используются также методы “бескровного желчеотведения”: чрескожная чреспеченочная реканализация гепатикохоледоха с эндобилиарным протезированием или стентированием, наружное или наружно-внутреннее дренирование протоков.

Оперативному вмешательству всегда должна предшествовать детоксикационная терапия, а при тяжелой печеночной недостаточности используются методы экстракорпоральной детоксикации: гемо – и лимфосорбция, внутрисосудистое ультрафиолетовое и лазерное облучение крови и др.

Радикальные операции при опухолях поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков выполнятся редко в связи крайней запущенностью опухолевого процесса и технически очень сложны. Поэтому до сих пор дискутируется вопрос и целесообразности их применения, контраргументом является мнение, что шанс выжить имеют только радикально оперированные больные.

К радикальным операциям относятся: панкреатодуоденальная резекция и тоталъная панкреатэктомия, левосторонняя гемипанкреатэктомия при опухолях поджелудочной железы. Однако доказано, что отдаленные результаты лечения от расширения объема не улучшаются.

При опухоли проксимального отдела холедоха (Клатскина) радикальным считается объем операции: резекция гепатикохоледоха с резекцией квадратной доли или гемигепатэктомия. Такие операции выполняются только в специализированных отделениях высококвалифицированными хирургами. Но и они не дают пока обнадеживающих результатов: очень высок процент послеоперационных осложнений (до 56%), а 5-летняя выживаемость едва достигает 17%.

При опухолях большого дуоденального соска и проксимального отдела холедоха радикальным считается панкреатодуоденальная резекция с использованием в дальнейшем лучевой терапии.

Чисто хирургическое лечение опухолей поджелудочной железы и желчных протоков малоэффективное вследствие запущенности опухолевого процесса, колоссальной сложности радикальных вмешательств, частых и тяжелых послеоперационных осложнений. Поэтому постоянно ведутся поиски вариантов комбинированного и комплексного лечения.

До сих пор ведутся споры об эффективности использования лучевой - и химиотерапии в комплексном лечении опухолей данной локализации. Многие онкологи считают химиотерапию малоэффективной.

Считается, что клетки рака поджелудочной железы являются радиочувствительными, а эффект зависит от дозы, вариантов фракционирования и степени повреждения окружающих тканей.

С практических позиций используются различные источники излучения: дистанционная гамматерапия, тормозное излучение, быстрые электроны. Облучение применяется до операции (крайне редко), интраоперационно и после операции.

Интраоперационное облучение проводится в дозе 20-25Гр и как компонент комплексного лечения может комбинироваться с наружным облучением, что улучшает результаты локального контроля болезни: медиана выживаемости составляет 12 месяцев и повышается выживаемость более 2 лет.

В качестве лучевого компонента в послеоперационном периоде, в настоящее время используются при опухолях внепеченочных желчных протоков такие передовые технологии как:

- внутрипросветная лучевая терапия опухолевых стриктур общего желчного протока и зон анастомозов после резекции гепатикохоледоха;

- внутрипротоковая контактная лучевая терапия нитями Ir-191. Такие методики лечения больных местнораспространенным раком, проводимые с использованием высоких суммарных очаговых доз облучения являются эффективным лечебным мероприятием, приводящим к улучшению качества жизни больных и увеличению ее продолжительности.

Ведутся работы по изучению результатов применения неоадъювантной и адъювантной химиотерапии в лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны, но они пока малоубедительны. Используются старые испытанные препараты, такие как фторурацил, доксорубицин, ифосфамид, нитрозомочевины.

Среди препаратов, подающих особые надежды при лечении рака поджелудочной железы: гемцитабин (гемзар), томудекс, таксаны. Они способствуют клиническому улучшению у неоперабилъных больных в 48-66%.

Делаются попытки подведения лекарственных препаратов к опухолевому очагу с помощью ферромагнетиков (микрокапсул) в управляемом магнитном поле и использование моноклональных антител в комплексном лечении опухолей данной локализации.

Считается, что рак поджелудочной железы относится к гормонозависимым опухолям, о чем свидетельствует обнаружение рецепторов стероидных гормонов в опухоли. Изучается возможность использования в лечении, особенно у пожилых женщин, с положительным эффектом тамоксифена, сандостатина. Стабилизация опухолевого процесса после применения этих препаратов отмечена у 27% больных, а годичная выживаемость увеличилась до 20-25%.