2015-05-30
487
| Стадия I | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия II | Т2 | N0 | М0 |
| Стадия III | Т3 Т1,Т2,Т3 | N0 N1 | М0 М0 |
| Стадия IV | Т4 Любая Т Любая Т | N0,N1 N2 Любая N | М0 М0 М1 |
Клиническая картина рака почки
Клинические проявления новообразований почек многообразны. Триада симптомов — гематурия, опухоль и боль, встречается при запущенной стадии заболевания. Гораздо чаще заболевание протекает бессимптомно и диагностируется случайно в связи с обращением больного к врачу по другому поводу либо во время диспансеризации. Иногда проявляется одним или двумя симптомами из триады.
Одним из наиболее частых проявлений опухолей почек является тотальная гематурия. Этот симптом встречается у 60—88% больных. Механизм гематурии при опухолях почек окончательно не выяснен. Наиболее распространено мнение, что интенсивная гематурия является следствием деструкции сосудов опухолью. А возникновение гематурии при опухолях почки, не сообщающихся с лоханкой, объясняют расстройством гемодинамики в почке.
Гематурия при опухолях имеет ряд специфических особенностей. Она всегда тотальная, появляется внезапно, нередко среди полного здоровья, либо на фоне более или менее интенсивных болей в области почки. Иногда вслед за гематурией развивается типичный приступ почечной колики, купирующийся после отхождения сгустков. Возникновение острых болей вслед за интенсивной гематурией характерно для опухолей почек. При других заболеваниях, также сопровождающихся гематурией (почечнокаменная болезнь, нефроптоз, гидронефроз), боль обычно предшествует гематурии. Кроме того, кровотечение при этих заболеваниях редко бывает интенсивным и обычно не сопровождается отхождением сгустков.
Гематурия может выявиться при одном акте мочеиспускания либо продолжаться несколько часов или дней, а затем неожиданно исчезнуть. Следующее кровотечение может наступить через несколько дней, а иногда через несколько месяцев или даже лет.
Периоды между повторными гематуриями имеют тенденцию к укорочению. Ввиду того, что гематурия при опухолях нередко носит профузный характер, она нередко сопровождается отхождением с мочой сгустков крови. Довольно часто гематурия является единственным симптомом, не сопровождающимся болями или дизурическими явлениями, если последние не вызваны скоплением сгустков крови в мочевом пузыре. Может развиться острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками, которая ликвидируется после самостоятельного отхождения или эвакуации сгустков.
Таким образом, характерными особенностями гематурии при опухолях почек являются внезапное начало, профузность, наличие сгустков, интермиттирующий характер, нередко безболевое течение.
Боль является вторым наиболее распространенным симптомом опухоли почки. По данным различных авторов, болевой симптом встречается у 50% больных. При этом боль бывает тупой и острой, постоянной и приступообразной. Тупая боль может быть следствием растяжения или прорастания фиброзной капсулы почки, богатой нервными окончаниями, давления растущего узла опухоли на соседние органы, нервные стволы или поясничные корешки. Тупая боль может быть вызвана также смещением и натяжением сосудов почечной ножки.
Острая боль может возникнуть в результате внезапного повышения внутрипочечного давления на почве закупорки лоханки или мочеточника сгустками крови. Кровоизлияния в почечную паренхиму или ткань опухоли могут также быть причиной острых болей.
Третьим симптомом при опухоли почки является прощупываемая опухоль. Этот симптом в настоящее время встречается редко в силу того, что опухоли почек небольших размеров диагностируются при ультразвуковом исследовании. Нужно отметить, что не всегда удается определить опухоль при пальпации. Наименее доступны для пальпации опухоли верхнего полюса почки, при которых часто удаётся прощупать неизмененный нижний полюс в результате смещения почки книзу.
Параллелизма между размерами опухоли и стадией процесса не существует. Могут быть отдаленные метастазы при диаметре первичного опухолевого узла не более 2—З см.
Рак почки нередко сопровождается симптомами, не имеющими «урологического» характера, - это паранеопластические симптомы. Они могут предшествовать классическим признакам рака почки в течение месяцев, а иногда и нескольких лет.
Среди этих симптомов ведущее место занимает лихорадка, когда она является единственным симптомом заболевания. Повышение температуры тела при опухолях почек может наблюдаться как в начальных, так и в далеко зашедших стадиях болезни. При наличии некротических и воспалительных процессов в опухоли повышение температуры может быть объяснено всасыванием продуктов распада опухоли и т. п. В начальных стадиях высокая температура является или следствием интоксикации, или результатом пирогенной реакции на чужеродный белок.
Характер лихорадки при опухолях почек бывает различным, однако, чаще она бывает постоянной или интермиттирующей. В связи с такой температурой у больного обычно ищут гнойный очаг, подвергают его многочисленным исследованиям и антибактериальной терапии. И только когда на фоне длительной лихорадки возникает гематурия или другие симптомы опухоли почки, больного направляют к урологу.
Наиболее частым симптомом, который сопутствует лихорадке при опухолях почки, является повышенная СОЭ. Это может быть единственным признаком опухоли почки, в связи с чем больные также подлежат урологическому обследованию.
Одним из весьма своеобразных проявлений опухолевого процесса в почке является ренальная полицитемия — вторичный эритроцитез. Чаще всего причина эритроцитоза светлоклеточный рак.
Вторичные эритроцитозы описаны не только при злокачественных, но и при доброкачественных опухолях и кистах почки, гидронефрозе, а также при стенозе почечной артерии. Причиной увеличения количества гемоглобина и эритроцитов при заболеваниях почек является реактивное, функциональное раздражение эритропоэза. Известно, что эритроцитоз развивается вследствие повышенной продукции эритропоэтина опухолью или паренхимой почки.
Стойкое исчезновение эритроцитоза после удаления опухоли является благоприятным прогностическим признаком. В то же время возобновление этого симптома свидетельствует либо о рецидиве, либо о метастазировании опухоли.
Злокачественные опухоли почки могут сопровождаться артериальной гипертонией, по данным А. Я. Пытеля (1966), в 15—20%. Механизм гипертонии при опухолях почек остается неясным. Одни авторы придают значение эндокринным нарушениям в генезе гипертонии, другие — влиянию склеротических изменений сосудов, расположению опухоли вблизи ворот почки, указывается на возможность продукции опухолью вазопрессивного вещества, в пользу чего говорит нормализация давления после удаления опухоли.
Рак почки иногда сопровождается гиперкальциемией, которая может быть единственным симптомом заболевания, исчезает после радикальной нефрэктомии и может появиться вновь при метастазировании или рецидиве опухоли.
Иммунологические исследования опухолевой ткани больных с аденокарциномой почки и гиперкальциемией обнаружили внутри опухоли вещества, не отличающиеся по антигенам от паратгормона. Опухоли, сопровождающиеся гиперкальциемией, быстро прогрессируют и, как правило, имеют плохой прогноз.
Иногда первым проявлением опухоли почки являются отдаленные метастазы (в легком, костях, мозге и т. п.). Следует отметить, что чаще всего метастазы как первые клинические проявления заболевания локализуются в костной системе и легких.
Иногда опухоль почки впервые проявляется «нехарактерными» метастазами в такие органы, как молочная железа, стенка мочевого пузыря, стенка мочеточника, гортань, щитовидная железа, наружный слуховой проход, мышца сердца, лобная кость, стенка влагалища и др.
Одним из важных симптомов при опухолях почек является варикоцеле. Оно может быть обусловлено следующими причинами при злокачественной опухоли почки: 1) сдавлением или прорастанием опухолью почечной вены; 2) сдавлением нижней полой вены или непосредственно одной из яичковых вен опухолью либо метастатическими узлами; 3) тромбозом нижней полой вены; 4) перегибом почечной вены в результате смещения почки книзу; 5) опухолевым тромбом в почечной вене. При этих условиях повышается давление в почечной вене или в нижней полой вене и возникает коллатеральный и венозный отток по яичковой вене соответствующей стороны с развитием варикозного расширения вен семенного канатика.
Частота варикоцеле при опухолях почки различна. Обычно это поздний симптом в клиническом течении заболевания.
К другие признакам, свидетельствующим о нарушенном венозном оттоке, относятся симптомы, возникающие в результате острого и хронического тромбоза нижней полой вены. Опухолевый тромб развивается в результате прорастания опухоли в почечную вену и нижнюю полую вену, откуда иногда может достигать сердца.
Гистологическое исследование тромбов, извлеченных из почечных вен или нижней полой вены, указывает, что наряду с опухолевыми клетками в состав тромба входят кровяные сгустки.
Острый тромбоз нижней полой вены — явление редкое, характеризующееся бурным началом с резким ухудшением общего состояния больного. При этом отмечается внезапное тяжелое нарушение кровообращения в нижних конечностях, органах брюшной полости и таза. Если тромбоз распространенный, то появляются тяжелые нарушения функции почек и надпочечников. Блокада вен обеих почек ведет к анурии и быстрой смерти. Если тромбоз развивается постепенно, венозный отток начинает восстанавливаться по коллатералям и состояние больного страдает меньше.
При частичном тромбозе нижней полой вены симптомы нарастают медленно, постепенно. Отек нижних конечностей является важным признаком того, что нижняя полая вена блокирована опухолевой массой и операбельность опухоли сомнительна.
Наиболее характерным симптомом хронического тромбоза нижней полой вены является отек нижних конечностей, поднимающийся по мере распространения процесса кверху, спереди захватывая брюшную стенку до уровня пупка, сзади — до поясничной области, иногда до основания грудной клетки. Часто отек распространяется на половые органы.
Иногда опухоль почки проявляется клинической картиной острого живота, возникающей на почве острого кровотечения при разрыве резко расширенных вен околопочечной клетчатки или массивного кровоизлияния в ткань опухоли. Если целость фиброзной капсулы при этом нарушена, то кровь изливается в околопочечную клетчатку, образуя обширную околопочечную гематому.
Общее состояние больных нередко остается долгое время удовлетворительным и часто не соответствует тяжести основного заболевания. Такие симптомы, как общая слабость, снижение аппетита, кахексия обычно являются признаками распространенного процесса.
