На торакоабдоминальной диафрагме

7.12.1. Торакоабдоминальная диафрагма

(краткий обзор функциональной анатомии торакоабдоминальной диафрагмы и клиническая информация)

В организме человека имеется несколько диафрагм. Наибольшее значение в биомеханике тела имеют намет мозжечка, верхняя апертура грудной клетки, грудобрюшная (торакоабдоминальная) и тазовая диафрагмы.

Намет мозжечка (tentorium cerebelli) влияет на ликвородина-мику и напрямую зависит от кинетики височных костей, а также от состояния кинетики сфено-базилярного синхондроза.

Верхняя апертура грудной клетки (apertura thoracis superior) тесно связана с верхнегрудным отделом позвоночника, первыми ребрами, ключицами, грудиной. В мышечном плане к ней относятся передние и задние лестничные мышцы, грудиноключично-сосцевидные мышцы, подключичные мышцы. Связочный аппарат представлен связкой купола плевры, прикрепляющейся к позвонкам С7 и Thl, а также первому ребру. Через эту диафрагму проходит сосудисто-нервный пучок (яремная и подключичная вены, диафрагмальный нерв, лимфатический проток и т. д.).

В этой главе особое внимание будет уделено торакоабдоминальной диафрагме. Обусловлено это следующими соображениями.

Торакоабдоминальная диафрагма (diaphragma thoraco-abdomi-nale) — это дыхательная мышца, но ее можно рассматривать и как фасцию. Она служит для разграничения торакальной и абдоминальной полостей, играет ведущую роль в удержании передне-заднего равновесия. В своей верхней части она покрыта fascia endotoracica, которая дублирована плеврой; эта фасция продолжается в брюшную полость — fascia transversalis. От ее нижней поверхности отделяется ренальная фасция, покрытая брюшиной, кроме того, она связана с fascia psoas. Брюшина покрывает нижнюю поверхность этой фасции, она поддерживает печень и желудок. Приближаясь к диафрагме, ее верхняя часть поддерживается фасциальным футляром — перикардом, перифарингеаль-ной фасцией, затем идут интерптеригоидальный и небный апоневроз, которые прикрепляются к основанию черепа. В передне-заднем направлении этот футляр стабилизирован перикардиальными и стерноперикардиальными связками.

Торакоабдоминальная диафрагма, помимо своей дыхательной функции, герметически отделяет брюшную полость от грудной. Она непрерывно реализует постоянный динамизм органов, поддерживает гемодинамику и респираторную функцию. Мышечная часть диафрагмы поддерживает внутреннюю окружность грудной полости и представляет собой наиболее мобильную часть диафрагмы. Эта часть не фиксирована, хотя очень функциональна. Центральная часть диафрагмы представлена сухожильным центром, который в свою очередь поддерживается перикардом, создавая точку фиксации. Поддержка внутренних органов условна и, когда диафрагма ослабевает, она подается вниз и вперед. Движение диафрагмы зависит также от ребер и брюшной полости. При смещении диафрагмы диафрагмальный нерв следует за ней с многочисленными коллатералями: к тимусу, перикарду, париетальной плевре, верхней и нижней полым венам, капсуле Глиссона. Кроме того, он посылает веточку к звездчатому узлу. Если к этому прибавить анастомозы с подключичным нервом, X и XII парами черепномозговых нервов, с симпатическим шейным нервом, легко понять значение и роль диафрагмального нерва в патологии плечевого пояса и шеи.

Ножки диафрагмы относятся к поясничной ее части и разделяются на правую и левую, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности LI—L4 позвонков и от сухожильных связок lig. arcuatum mediate и laterale. Кнаружи и справа от правой ножки диафрагмы проходит v. azygos, слева — v. hemiazygos.

Иннервация диафрагмы осуществляется диафрагмальным нервом (пп. phrenicus dexter et sinister), берущим начало на уровне С4, С5 сегментов шеи. Вазомоторная иннервация осуществляется латеровертебральной симпатической цепочкой. Постганглио-нарные волокна с 6-го по 9-й, соединяясь, образуют большой внутренностный нерв, а волокна от 10—12-го узлов — малый внутренностный нерв. Оба нерва через щели в диафрагме проникают в брюшную полость и входят в состав чревного (солнечного) сплетения.

В диафрагме есть три крупных отверстия.

В аортальном отверстии, образованном внутренними сухожильными краями обеих ножек диафрагмы на уровне Thl2—L1 позвонков, расположены аорта и грудной лимфатический проток.

В пищеводном отверстии, образованном продолжающимися кверху ножками диафрагмы, внутренние мышечные пучки которых предварительно перекрещиваются на уровне ThlO, располагаются пищевод, правый и левый пп. vagus.

В середине сухожильного центра расположено отверстие четырехугольной формы для нижней полой вены.

Диафрагма связана с рядом мышц, в частности, с т. psoas (на уровне Thl2, L1—4): ножки диафрагмы продолжаются поясничной мышцей, посредством которой осуществляется связь между диафрагмой и нижними конечностями.

Связана диафрагма ист. quadratus lumborum, которая так же, как диафрагма прикрепляется к 11 и 12-му ребрам.

Следует отметить связь диафрагмы с паравертебральными мышцами, мышцами передней брюшной стенки и тазового дна.

Диафрагма также связана с висцеральными органами, среди которых почки, надпочечники, печень, желудок, селезенка, сердце, легкие.

В практической работе следует обратить особое внимание на функциональное состояние торакоабдоминальной диафрагмы при лечении следующих патологических состояний: люмбоиши-алгия, боли в тазобедренном или коленном суставах, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Итак, диафрагма — значительная точка, амортизирующая механические, травматические сдавления, передаваемые фасциями. Вместе с этим, диафрагма является продолжением фасций основания черепа, шеи, грудной и брюшной полостей. Вышеперечисленные структуры являются также точками связи и амортизации.

7.12.2. Диагностика дисфункций торакоабдоминальной диафрагмы

Положение пациента: лежа на спине.

Положение врача: стоя сбоку от пациента.

Положение рук врача: первые пальцы устанавливаются к концу от нижнего края реберной дуги; сила приложения пальцев одинакова с двух сторон. Не следует касаться прикрепления волокон к ребрам, остальные пальцы в контакте с нижними ребрами. Сила прикосновения не превышает силу сопротивления ребер.

Рис. 97. Диагностика дисфункций торакоабдоминальной диафрагмы

Просим больного сделать небольшой выдох, а затем вдох. На вдохе диафрагма опускается. Оцениваем амплитуду, силу, расширение грудной клетки на вдохе. Затем оцениваем выдох, глубокий, но не форсированный, амплитуду’, силу, сужение грудной клетки при выдохе. При тестировании можно согнуть ноги пациента в коленях.