Восстановление центральной гемодинамики

Для коррекции кровопотери (восстановления центральной гемодинамики) необходимо использовать коллоидные и кристаллоидные растворы. Их соотношение должно быть не меньше чем 1:1. Причем, чем большая кровопотеря, тем больше необходимо кристаллоидных растворов для предупреждения опасного дефицита вне- и внутриклеточной жидкости. При тяжелой и крайне тяжелой степени кровопотери это соотношение может достигать 1:2 и больше.

Основные препараты для инфузионной терапии:

1. Кристаллоиды: Физиологический раствор (0,85% раствор хлорида натрия), раствор Рингер-Лактата, Йоностерил.

2. Коллоиды:

- альбумин 5% и 10% раствор,

- плазма,

- препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (Волювен 6% (HES 130/0,4) – 500,0 мл; HАES-стерил 10% (HES 200/0,5) - 250,0 и 500,0 мл; Гекодез 6% (HES 450/0,7) - 200,0 и 400,0 мл; Рефортан 6% (ГЭК/200/0,5) - 500,0 мл; Стабизол (ГЭК/450/0,7) - 500,0 мл,

- производные многоатомных спиртов (Сорбилакт и Реосорбилакт)

В целях восстановления микроциркуляции и нормализации реологических свойств крови используют препараты с высокой реологической активностью: Рефортан, Реосорбилакт, Трентал и др.

Использование консервированной крови и эритроцитарной массы с целью коррекции гиповолемии нецелесообразно, поскольку после гемотрансфузии ОЦК не только не возрастает, а, наоборот, снижается на 10-20%. Причиной этого являются депонирование и секвестрация донорской крови, что связано с иммунологическим ответом организма на введение аллогенной ткани.

Для быстрого восполнения дефицита ОЦК, вместо коллоидных растворов, возможно применение гипертонического раствора натрия хлорида в концентрации 2,5 -7,5% (4 – 6 мл/кг веса).

Нормализации транскапиллярного обмена и восстановлению водно-солевого баланса способствует применение криссталоидных растворов, близких по составу к плазме крови, которые легко проникают через капиллярные мембраны в интерстициальное пространство: Йоностерил, раствор Рингер-Лактата, Рингера и физиологический раствор.

Восстановление кислородтранспортной функции крови. Опасность развития гемической гипоксии становится реальной лишь при очень большой кровопотере, когда объем циркулирующих эритроцитов больного меньше 1000 мл.

Максимальный транспорт кислорода осуществляется при гематокрите от 0,35 до 0,4 л/л. При гематокрите в 0,2 л/л его снижение составляет всего 10% благодаря компенсаторному увеличению кровотока. При нормоволемии и адекватной реакции сердечно-легочной системы умеренная гемодилюция (гематокрит 0,25-0,3 л/л) хорошо переносится большинством больных.

В начальный период шока больной больше страдает от циркуляторной гипоксии, чем от гемической. В критической ситуации «запас прочности» гемоглобина относительно кислорода увеличивается в 2-3 раза.

В случае некоррегированного шока значительно важнее сначала ликвидировать гиповолемию и гипопротеинемию и лишь потом осуществлять коррекцию анемии. Кроме того, последняя является мощным фактором, который стимулирует эритропоез в костном мозге.

Коррекцию кислородтранспортной функции крови целесообразно проводить суспензией розморожених эритроцитов, эритроцитарной массой или эритроцитарным трансфузатом. Их гемодинамическое и антианемическое действие, а также клиническая эффективность в большинстве случаев превосходят аналогичные показатели консервированной крови.

Можно также использовать консервированную донорскую кровь со сроком хранения не больше 3 суток. Однако, эффект гемотрансфузии никогда не бывает адекватным ее объему. Это связано с тем, что 30% перелитой крови депонируется и исключается из циркуляции.

Преимущество в этом отношении принадлежит эритроцитарной массе, объем депонирования которой составляет около 12%, и особенно суспензии розмороженних эритроцитов - 8%.

В общем объеме инфузионной терапии удельный вес консервированной крови, эритроцитарной массы и т.д. не должен превышать 20-25% от суточного объема инфузионной терапии или 50-60% объема кровопотери. Показаниями к переливанию консервированной крови, эритроцитарной массы и т.д. являются тяжелая и крайне тяжелая степень кровопотери.

Учитывая достаточно большое количество осложнений, связанных с переливанием крови, следует стремиться к тому, чтобы максимально ограничить ее использование и применять строго по показаниям. В настоящее для коррекции кислородтранспортной функции крови время предпочтение следует отдавать препарату Перфторан (2,5-5,0 мл/кг).

Вазопрессорная терапия – показана, когда адекватная инфузионная терапия не позволяет восстановить артериальное давление и перфузию органов. Вазопрессорная терапия может временно потребоваться в целях поддержки перфузии, когда давление наполнения полостей сердца еще не достаточное. Артериальное давление - конечный ориентир вазопрессорной терапии и критерий ее эффективности. При утрате ауторегуляции органный кровоток начинает линейно зависеть от давления. У пациентов с низким сердечным выбросом необходимо учитывать наличие у вазопрессора также положительного инотропного эффекта. В начале введения дозу вазопрессора следует тщательно подбирать для восстановления среднего артериального давления без уменьшения ударного объема.