Атипичные формы

Стертая форма: состояние ребенка удовлетворительное, самочувс­твие не нарушено. Повышение температуры тела и синдром интоксика­ции отсутствуют, отмечается катаральный синдром в виде незначитель­ной заложенности носа, умеренного серозного отделяемого из носовых ходов и покашливания.

Бессимптомная форма: клинические проявления отсутствуют; диа­гностируется только на основании нарастания титра специфических антител к вирусу гриппа.

По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую (токси­ческую) и гипертоксическую формы гриппа.

Легкая форма протекает со слабовыраженным синдромом интокси­кации (умеренная головная боль, снижение аппетита; ребенок стано­вится капризным). Температура тела повышается до 38,0-38,5 °С. Ка­таральные явления в виде заложенности носа и редкого сухого кашля выражены незначительно.

Среднетяжелая форма характеризуется умеренно выраженной ин­токсикацией (головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках, слабость, вялость, сонливость). Температура тела повышается до 39,0-39,5°С. Отмечается катаральный синдром — скудное серозное отделяемое из носовых ходов, чихание, сухой мучительный кашель с болями за грудиной.

Тяжелая (токсическая) форма протекает с лихорадкой (39,6-40,0°С и более), выраженными симптомами интоксикации. Возможно разви­тие менингеального, энцефалитического и геморрагического синдро­мов. У части больных как проявление тяжелой формы гриппа развива­ется инфекционный токсикоз.

Гипертоксическая форма встречается редко, характеризуется внезапным началом, молниеносным течением с развитием менингеального, и энцефалитического и геморрагического синдромов. Уже в первые часы заболевания отмечаются токсикоз П-Ш степени, ге­моррагический отек легких. Катаральный синдром выражен слабо. Ха­рактерна высокая летальность.

Течение (по длительности) неосложненного гриппа острое, с быстрым обратным развитием синдрома интоксикации (в течение 2-5 сут.) и катарального синдрома (5-7 сут.).

Осложнения. Специфические (вирусассоциированные): энцефалическая реакция (нейротоксикоз), синдром Рея,энцефалит, менингоэнцефалит, серо­зный менингит, полиневриты, острые стенозирующие ларинготрахеиты, обструктивныебронхиты, миокардиты. Неспецифические осложнения (пневмонии, бронхиты, трахеиты, ларингиты, тонзиллиты, отиты, синуситы, циститы, пиелиты и др.) обусловлены наслоением бактериальной микрофлоры.

Наиболее частым и тяжелым ос­ложнениемявляется пневмония, которая может быть первичной (гриппозной) и вторичной бактериальной (или вирусно-бактериальной).

Первичная пневмония, вызванная вирусом гриппа, возникает обычно в первые 24—48 часов, носит геморрагиче­ский характер, протекает очень тяжело с выраженной одыш­кой, цианозом, кровянистой мокротой, сухими и влажными хрипами в легких. На рентгенограммах в обоих легких обнару­живаются очаговые затемнения округлой и неправильной фор­мы на фоне усиления сосудистого рисунка. Летальный исход наступает на 4—5 день. По клинической картине гриппозная геморрагическая пневмония соответствует острому респира­торному дистресс-синдрому.

Однако чаще всего пневмония возникает в связи с при­соединением вторичной бактериальной инфекции. И по­скольку эта пневмония развивается в острый период заболе­вания, на фоне активной вирусной инфекции, то ее можно рассматривать с этиологических позиций как вирусно-бактериальную. Бактериальная суперинфекция чаще всего свя­зана с такими возбудителями как Streptococcus pneumoniае, Staphylococcus aureus, Haemophilis influenzae.

Энцефалическая реакция (нейротоксикоз) – неспецифический синдром общемозговых нарушений, возникающих у детей при различных инфекционных заболеваниях в форме генерализованных судорог или делириозного синдрома.

Энцефалический синдром, возникающий на высоте токсикоза, вызван нарушениями церебральной гемодинамики, ликвородинамики, а так же нарушениями метаболизма – водно-электролитного, энергетического, кислотно-основного. Конечным звеном сложных патогенетических механизмов являются отек и набухание головного мозга. Особенно резкие нарушения при токсическом гриппе происходят в гипоталамической области. Изменения функций и регулирующей роли гипо­таламуса ведут к расстройству деятельности вегетативной нерв­ной системы, что в свою очередь нарушает деятельность сердеч­но-сосудистой, эндокринной и других систем.

Клинические симптомы энцефалического синдрома развиваются остро, чаще в первые часы заболевания. Судорожная форма возникает наиболее часто у детей от 6 мес до 3 лет. В клинике выделяют четыре фазы: возбуждение, угнетение, кома, астенической синдром.

В первую фазу отмечаются тяжелейшие наруше­ния со стороны центральной и вегетативной нервной системы: «немотивированное» возбуждение, тремор, вздрагивание, бессонница, резкая гипертермия, тахикардия, тахипноэ, вслед за чем раз­виваются судороги. Судороги имеют генерализованный характер, протекают сериями. Ребенок теряет сознание. Температура 40—41°С. Отмечается бледность кожных покровов, похолодание конечностей, олигурия (за счет нарушения гемоди­намики). Эта фаза длится 6—48 часов.

Вторая фаза энцефалического синдрома обусловлена отеком головного мозга: появляются выраженные менингеальные симптомы, угнетение сознания, непрерывные судороги. При распространении отека на стволовую часть мозга появляется косоглазие, расширение зрачков, симпто­мы падения сердечно-сосудистой деятельности (снижение АД, глухие тоны сердца). Температура снижается до субфебрильных цифр. Развивается общий цианоз. Длительность этой фазы от 12 до 48—72 часов.

Третья фаза нейротоксикоза — кома I, II, III, сопровождаю­щаяся прекращением судорог, мышечной гипотонией, арефлексией, появлением «трупных пятен», брадикардией, очень глухими тонами сердца, аритмией и оста­новкой дыхания.

Четвертая фаза – астенический синдром, характеризуется повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, трудностями в обучении.

Энцефалическая реакция в форме делириозного синдрома на­блюдается у детей старшего возраста. В развитии инфекционного делирия выделяют три стадии. Первая стадия характеризуется чрезмерной говорливо­стью, двигательной расторможенностью, быстрым переключением с одной темы на другую. При второй стадии нарастает психомо­торное возбуждение, появляются иллюзорные расстройства, нару­шения сенсорного синтеза, расстройства сна с устрашающими снови­дениями. При третьей стадии появляются зрительные галлюцина­ции, бред, чувство страха, временами выраженное психомоторное возбуждение. Больные дети вскакивают, стремятся бежать, оказывают сопротивление окружающим. При прояснении сознания они не помнят содержания бреда, характера галлюцинаций, причин возбуждения. Делириозный синдром может возникнуть повторно, чаще ночью и продолжаться от нескольких минут до 2—3 часов.

Особенности гриппа у детей раннего возраста. Дети болеют грип­пом с рождения. Однако повышение заболеваемости отмечается после 3-4 мес. жизни. У новорожденных и детей первых 6 мес. грипп начинается постепенно и протекает со стертой клиничес­кой симптоматикой: незначительное беспокойство, сменяющееся вя­лостью, отказ от груди. Температура тела субфебрильная или нормаль­ная, геморрагический синдром не развиваются. Катаральные явления выражены слабо — «сопение» носом, покашливание, чихание. Сегментарное поражение легких не характерно. Преобладает негладкое течение вследствие возникновения вторичных бактериальных осложнений, в первую очередь, со стороны дыхательной системы (пневмония). Летальность выше.

У детей от 6 мес до 5 лет заболевание протекает тяжело, с развитием энцефалитической реакции с кратковременной потерей со­знания. Часто встречается стенозирующий ларинготрахеит, бронхообструктивный синдром, сегментарное поражение легких.

Лабораторная диагностика. Прямой метод иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализа (экспресс-диагностика) основан на выявлении вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей (мазок-отпечаток) с помощью специфических антител, маркированных флюорохромами или ферментами. Серологические метод (РТГА, РСК) позволяют выявить специфические антитела в крови. Диагностическим признаком является нарастание титра противогриппозных антител в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-14 сут., в 4 раза и более. Вирусологическая диагностика гриппа (выделение вируса в развивающихся куриных эмбрионах) является трудоемкой и продолжительной. Возможно использование ПЦР.

В анализе крови в острый период болезни отмечают лейкопению, лимфоцитоз, нормальную СОЭ.

Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить, первую очередь, с ОРВИ негриппозной этиологии, корью (в катаральном периоде), менингококковой инфекцией, геморрагическими лихорадками, энтеровирусной лихорадкой, брюшным тифом и др.

Лечение. Постельный режим назначают на острый период болезни (не менее 3-5 сут.). Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами гриппа и осложнениями, а также дети раннего возраста.

Диета. Пища механически ихимически щадящая, теплая, с огра­ничением поваренной соли, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная. Рекомендуется обильное питье: чай, клюквен­ный и брусничный морсы, фруктовые соки, компоты, настой шиповни­ка. Жидкость следует давать дробно, небольшими объемами.

Этиотропная терапия показана всем больным гриппом, вне зависи­мости от формы заболевания. Лечение необходимо начинать в первые 2 дня болезни. Используют ремантадин, альгирем, озельтамивир (тамифлю), арбидол, интерферон человеческий лей­коцитарный (капли в нос), препараты рекомбинантного альфа 2-интерферона (гриппферон, альфарона, виферон, реаферон-ЕС-липинит), γ-интерферон (ингарон), анаферон, индукторы интерферона (циклоферон, амиксин, тилорон).

Ремантадин – селективный ингибитор всех известных штаммов вируса гриппа А. Он блокирует ионные каналы, образуемых вирусным белком М2, нарушает репродукцию вируса и сборку полноценных вирионов. К ремантадину легко возникает резистентность. Противопоказан при острых и хронических заболеваниях печени, эпилепсии.

3-7 лет – 1.5 мг/кг/сут в 2 приема,

7-10 лет — по 50 мг 2 раза и день,

11-14 лет — по 50 мг 3 раза в день; курс лечения — 5 дней.

Альгирем (0,2% римантадин в смеси с альгинатом): (не более 5мг/кг) в возрасте 1-3 лет в 1-й день по 20 мг 3 раза в сутки, 2-3-й дни — по 20 мг 2 раза в сутки, 4-й день — 20 мг 1 раз в сутки, 3-7 лет 1-й день — 30 мг 3 раза в сутки, 2-3-й дни — 30 мг 2 раза и сутки, 4-й день — 30 мг 1 раз в сутки.

Ингибиторы нейраминидазы – занамивир (реленца) и осельтамивир (тамифлю) – используют для лечения гриппа А и В. Избирательно подавляют активность нейраминидаз вирусов гриппа, которые ответственны за освобождение новых частиц из инфицированных клеток дыхательных путей. Возможно образование резистентных штаммов.

Тамифлю (осельтамивир): 2мг/кг 2 раза в сутки

дети старше 1 года до 15 кг – 30 мг 2 раза в сутки

15-23 кг – 45 мг 2 раза в сутки

23-40 кг – 60 мг 2 раза в сутки

больше 40 кг – 75 мг 2 раза в сутки. Курс – 5 дней

Арбидол противовирусный препарат с интерферониндуцирующими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами. Активен в отношении вирусов гриппа А и В. Арбидол ингибирует слияние липидной оболочки вируса гриппа с клеточными мембранами.

от 2 до 6 лет — 50 мг 4 раза в сутки,

6-12 лет — 100 мг 4 раза в сутки,

старше 12 лет — 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Интерфероны обладают широким спектром антивирусной активности и не вызывают образование резистентных форм вирусов

Лейкоцитарный человеческий интерферон назначают интраназально по 3-5 капель в каждый носовой ход 4-6 раз в день или в виде инга­ляций 2 раза в день.

Виферон-1 - до 7 лет по 1 свече 2 раза в сутки

виферон-2 - старше 7 лет по 1 свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Гриппферон (10000 МЕ/мл): до 1 года – по 1 капле 5 раз в сутки

1-3 года - по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки

3-14 лет - по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза в сутки

Старше 14 лет и взр. – по 2-3 капли 5 раз в день. Курс – 5 дней.

Интерферон (ингарон): старше 7 лет и взр. – по 2 капли в каждый носовой ход 3-5 раз в сутки. Курс 5-7 дней.

Анаферон детский — 1-й день – 1 таб 6 раз в сутки, со 2-го дня - по 1 таблетке 3 раза в день перед едой, рассосать (детям до 1 года растворяют в воде), курс — 5-7 сут.

Реаферон ЕС-липинт:

3-15 лет 250 тыс МЕ 2 раза в день

старше 15 лет – 500 тыс МЕ 2 раза в день. Курс 3 дня.

Противовирусная активность индукторов интерферона совпадает с активностью экзогенных интерферонов.

Циклоферон: парентерально с 1 года - 6-10 мг/кг (не более 250 мг);

внутрь 4-6 лет — 150 мг 1 раз в сутки,

7-11 лет — 300 мг 1 раз в сутки,

старше 12 лет — 450 мг 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8 дни лечения, затем еще 5 приемов с интервалом 72 часа.

Тилорон (амиксин, лавомакс): старше 7 лет – 60 мг 1 раз в сутки на 1, 2, 4 день лечения.

При тяжелых формах гриппа применяют противогриппозный до­норский иммуноглобулин (внутримышечно в дозе 1-3 мл однократно (0,15—0,2 мл/кг) в 1-е сутки заболевания; возможно повторное введение препарата через 12-24ч), рибавирин (10 мг/кг/сут 4 раза в день в течение 3-5 сут), высокотитражные секреторные IgA (интраназалыю) и сывороточные IgG (внутримышечно или интраназально).

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Всем больным назначают аскорбиновую кислоту, рутин, витамины группы В (тиамин, рибофлавин) в составе витаминно-минеральных комплексов (мульти-табс, компливит актив). При рините в носовые ходы закапывают 0,05 % раствора галазолина, нафтизина. Сухой кашель купируют коделаком фито, тусупрексом, синекодом. В терапии используют отхаркивающие микстуры из корня алтея, термопсиса, настои и отвары трав (мать-и-мачехи, трехцветной фиалки, багульника, девясила), муколитики (амброксол, бромгексин, карбоцистеин).

Используют методы «домашней» физиотерапии: теплые обертывания грудной клетки, горчичники, горячие ножные ванны (при темпера­туре тела ниже 37,5°С), а также токи УВЧ на область трахеи.

При температуре тела выше 38,5°С «красной» гипертермии применяют методы физического охлаждения: ребенка раздевают и легко укрывают, прикладывают кголове, в подмышечные и паховые области пузыри со льдом, проводят водно-спиртовые обтирания тела. Из жаропонижающих средств препа­ратами выбора являются ибупрофен и парацетамол. Ибупрофен (нурофен) применяют в разовой дозе 7,5-10 мг/кг 3-4 раза в сутки. Парацетамол назначают в разовой дозе 15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 ч. При «белой» гипертермии внутримышечно вводят литическую смесь (растворы анальгина, пипольфена и папаверина гидрохлорида).

Больным с носовыми кровотечениями проводят тампонаду передних носовых ходов марлевым тампоном, пропитанным 3% раствором перекиси водорода, прикладывают холод на область носа. С гемостатической целью назначают рутин (перорально), викасол (внутримышечно).

Патогенетическая терапия энцефалической реакции:

· Нейровегетативная защита: литическая смесь (2,5% аминазин 0,5-1 мг/кг + 2,5% пипольфен 0,5-1 мг/кг или + 50% анальгин 0,1-0,2 мл/10кг) (50% анальгин 0,1 мл/год + 2% папаверин 0,2 мл/год + 1% димедрол 0,1 мл/год) или 0,25% дроперидол 0,1 мг/кг или допамин в/в 3-5 мкг/кг в мин.

· Борьба с отеком мозга: 15% маннитол 0,5-1 г /кг или 25% сульфат магния 0,2 мл/кг или 2% лазикс 1мг/кг.

· При признаках надпочечниковой недостаточности: глюкокортикоиды 10 мг/кг по преднизолону коротким курсом до улучшения состояния.

· Купирование возбуждения, судорог: 0,5% диазепам 0,1-0,2 мг/кг (макс – 0,6 мг/кг за 6 часов), или 20% натрия оксибутират (ГОМК) 100 мг/кг в/в. С целью предупреждения последующих приступов судорог – фенобарбитал 3-5 мг/кг/сут.

· инфузионная терапия из расчета половина объема физиологической потребности и жидкости (изотонический раствор натрия хлорида, 5 или 10% раствор глюкозы с инсулином и препаратами калия, реополиглюкин, альбумин), проводят коррекцию электролитных расстройств и КОС.

Антибактериальную терапию назначают больным при тяжелых формах гриппа, с бактериальными осложнениями, хроническими очагами инфекции и детям раннего воз­раста с неблагоприятным преморбидным фоном. Выбор антибактериальной терапии основывается на предполагаемом возбудителе бактериальных осложнений.

В периоде реконвалесценции для повышения реактивности макро­организма рекомендуется продолжить витаминотерапию; при астениче­ском синдроме назначают настойку женьшеня или элеутерококка (по 1 капле на год жизни 3 раза в день за 30 мин до еды), иммунал (эхинацея пурпурная) — детям от 1 года до 6 лет — 1,0 мл; 6-12 лет — 1,5 мл; старше 12 лет — 2,5 мл (детям в воз­расте старше 4 лет можно использовать таблетированную форму) 3 раза в сутки курсом от 1 до 8 недель.

Диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие осложненную форму гриппа (пневмонию), находятся под наблюдением педиатра в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 мес). Реконвалесценты энцефалита наблюдаются невропатологом в те­чение 2 лет (осмотры проводят 1 раз в 3 мес. — на первом году, 1 раз в 6 мес. — на втором году).

Профилактика. Неспецифическая профилактика предусматривает раннюю диагностику гриппа и изоляцию больных в течение 7-10 сут. У всех детей, посещающих дошкольные учреждения, в период повыше­ния заболеваемости гриппом ежедневно измеряют температуру тела и осматривают слизистые оболочки носоглотки; запрещается прием новых детей и перевод из одной группы в другую.

В связи с неустойчивостью вируса во внешней среде заключительную дезинфекцию не проводят. Помещения регулярно проветривают, осуществляют влажную уборку и кварцевание.

С целью повышения резистентности организма ребенка к гриппу проводят неспецифическую сезонную профилактику. Она включает назначение детям в осенне-зимний период поливитаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В) и минералов, адаптогенов растительного происхожде­ния (настойка элеутерококка, женьшеня, препараты эхинацеи).

В очаге гриппозной инфекции в течение 2-3 нед. проводят экстренную профилактику с использованием противовирусных препаратов, интерферонов и их индукторов по профилактическим схемам.

Ващинопрофилактика

Для вакцинации детей против гриппа используют живую и инактивированные (цельновирионная, расщепленные (сплит-вакцины), субъединичные) вакцины, которые готовят из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ежегодно ВОЗ.

Живая гриппозная вакцина (ЖГВ) представляет собой цельновирионную рекомбинантную вакцину. Существует два варианта ЖГВ, отличающие­ся по степени очистки и аттенуации: а) используемый для детей 7 лет и старше и взрослых (единый); б) детский вариант — для де­тей с 3-летнего возраста. Оба варианта вакцины вводятся интраназально: единый однократно, а детский — дважды с интервалом 3—4 недели.

Введение живых гриппозных вакцин, как и при естественном ин­фекционном процессе, способствует формированию многих защитных факторов, как специфических, так и неспецифических: ранних (в течение первых 4 дней) — макрофагов, естественных киллеров, Т-киллеров (ЦТЛ I типа), интерферона и поздних (позже 4-го дня) — цитотоксических макрофагов, ЦТЛ II типа, клеток замедленной ги­перчувствительности (I и II типа) и, наконец, антител, в том числе секреторных (класса IgA). Защитная эффективность ЖГВ сохраняется в течение несколь­ких сезонов, а не одного, как при введении инактивированных вак­цин;

Инактивированная гриппозная вакцина (ИГВ) цельнови­рионная практичес­ки полностью очищена от примеси аллантоисной жидкости. Вместе с тем в ней остаются реактогенные липиды клеток хозяина, входящие в состав оболочек вирионов, что ограни­чивает минимальный возрастной порог прививаемых. Цельновирионные ИГВ разрешено использовать детям с 7-летнего возраста. Вакцина вводится двукратно интраназально с интервалом 3—4 недели.

ИГВ расщепленные (сплит-вакцины) представляют собой разрушенные детергентом вирионы гриппа, из которых удалены реактогенные липиды. В них содержатся концентрированные внутренние белки ви­руса гриппа (матриксный и нуклеопротеид), от которых зависит выраженность и длительность клеточной иммунологической па­мяти.