Клиника хронических гепатитов

В клинике ХГ диагностическое значение имеют 4 основных патофизиологических синдрома - гепатодепрессивный (или недостаточности гепатоцитов), мезенхимально-воспалительный, цитолитический и холестатический. Но описаны около 20 клинических синдромов, описанных в гепатологии, так или иначе связанных патогенетически между собой, имеющих различную степень выраженности при разных формах хронических гепатитах.

I. Цитолитический синдром. Выделяют 3 степени тяжести цитолитического синдрома – легкую, средней тяжести и тяжелую. В начальных его проявлениях снижается толерантность к алкоголю, затем присоединяются астено-вегетативные растройства, слабость, снижение работоспособности, лабильность настроения, в последующем – сопор, ступор и кома.

Выделяются 2 стадии цитолитического синдрома:

1. биохимическая, преморфологическая - обратимая;

2. морфологическая - необратимая.

Диагностируется по биохимическим параметрам. В крови увеличивается содержание ферментов (АСТ, АЛТ, альдолазы и т.д., микроэлементов - меди, железа, марганца), витамина В₁₂. Клинически же он представлен всеми синдромами и печеночно-клеточной недостаточностью.

II. Мезенхимально-воспалительный синдром. Клиническими проявлениями являются гипертермия (как следствие интоксикации и нарушения инактивации в печени пирогенов), полиартралгии, лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалия, увеличение СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз, эозинофилия, васкулиты (кожи, почек, легких и т.д.), увеличение содержания a₂- и g-глобулинов, появление LE-клеток, РФ и антинуклеарных антител.

III. Гепатодепрессивный синдром или печеночно-клеточная недостаточность - проявляется в широком диапазоне - от астеновегетативных расстройств, до "синдрома отсутствия печени" или печеночной энцефалопатии (сопор, ступор, прекома, кома).

В периоде обострения ХГс минимальной или умеренной степенью активности развивается преходящая печеночно-клеточная недостаточность, проявляющаяся преходящими нервно-психическими нарушениями, снижением памяти, депрессией, сонливостью, периодически сменяющейся бессоницей (сонливость днем и бессоница ночью), бесспокойством, возбудимостью, дизартрией, "хлопающим" тремором, геморрагическими проявлениями. При максимальной степени активности гепатита может развиться синдром "отсутствия печени", или печеночная энцефелопатия, где достоверным критерием тяжести процесса является глубина нервно-психических расстройств.

Выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии:

I - стадия прекомы (ЭЭГ-эхоэнцефалограмма без особенностей);

II - развивающаяся кома ("хлопающий тремор", выявляются изменения на ЭЭГ);

III - ступор, проявляющийся психозом, сонливостью, тремором, на ЭЭГ фиксируются постоянные изменения;

IV - собственно кома, проявляющаяся потерей сознания, снижением мышечного тонуса, отсутствием реакций на болевые раздражения, грубыми и постоянными изменениями на ЭЭГ.

Биохимия: в сыворотке крови - снижение в 3-4 раза уровня альбуминов, активности холинэстеразы, факторов свертывания - протромбина, проакцелерина, проконвертина и т.д. и увеличение содержания аммиака и других шлаков в артериальной крови и в спинномозговой жидкости. В крови увеличиваются содержание аминокислот и продуктов их окисления (фенолов, индолов, метилмеркаптанов), особенно b-фенилэтиламина, октонамина, являющихся нейромедиаторами. Накапливаются пировиноградная, молочная и низкомолекулярные жирные кислоты, развивается гипогликемия, дефицит коэнзима А, микроэлементов - К, Na и др., стимулированной АТФ-азы, повышается транспорт проницаемости.

IV. Холестатический синдром. Клинически проявляется кожным зудом, гиперпигментацией кожи, желтухой, расчесами, ксантематозом и ксантелазмами (вследствие отложения липидов в коже), гепатомегалией. При длительном холестазе возникают расстройства зрения в темноте, кровоточивость, оссалгии (вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов). В сыворотке крови выявляются гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированного (связанного, прямого) билирубина, увеличение содержания ферментов - щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГТП), лейцинаминопептидазы (ЛАП), 5-нуклеотидазы (5-НТД), жирных кислот, холестерина, меди, уменьшение или исчезновение уробилина в моче.

V. Синдром желтухи. Проявляется желтушным окрашиванием слизистых оболочек и кожи, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. Биохимические изменения - гипербилирубинемия в основном за счет прямой (связанной) фракции, уробилинурия мочи, отсутствие стеркобилина в кале. Гипербилирубинемия считается печеночного происхождения, если более 50% общего билирубина составляет конъюгированный (прямой, связанный).

VI. Диспептический, развивающийся вследствие расстройства пищеварения и имеющий место также приблизительно в 100% случаев. Проявляется снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой и другими неспецифическими жалобами.

VII. Гепаталгический - боли в области печени появляются просле физической нагрузки, обильного приема пищи. Боль, или скорее чувство тяжести в правом подреберье возникают вследствие растяжения глиссоновой капсулы печени.

VIII. Гепатомегалический - увеличение размеров печени вследствие происходящих в ней воспалительных процессов определяется у 90-100% больных.

IX. Кожный синдром –«печеночные стигматы». Обусловлен сложными нарушениями - в обмене холестерина, гормональными сдвигами. Выявляются ксантомы, ксантелазмы, телеангиэктазии, пальмарная эритема - вследствие отложения холестерина и гиперэстрогенемии. Это так называемые "печеночные стигматы".

X. Геморрагический синдром. На коже и в подкожной клетчатке выявляются кровоизлияния - от петехий до экхимозов, отмечаются кровоточивость десен, носовые кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен. В сыворотке крови уменьшается количество тромбоцитов, протромбина, удлиняется время свертывания и ретракции кровяного сгустка.

XI. Эндокринные расстройства. При хронических поражениях печени характерны в различной степени выраженности эндокринологические расстройства - от синдрома Кона до расстройств, обусловленных гиперэстрогенемией и гипоандрогенемией. Проявляются импотенцией, бесплодием, нарушениями менструального цикла, гирсутизмом и "мускуляризацией" женщин, “феминизацией” мужчин, вплоть до увеличения у них молочных желез, изменениями оволосения. Первыми признаками являются изменения оволоснения, отсутствие оволоснения в подмышечных впадинах, гинекомастия, гипотония, брадикардия, гиперпигментация открытых частей тела, плотные отеки по типу микседематозных.

XII. Неврологические расстройства. При хронических гепатитах, полирадикулоневриты, "атрофия" мышц плечевого пояса, контрактура Дюпюитрена.

XIII. Трофические расстройства - "белые ногти", пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стекол".

XIV. Спленомегалия - встречается не более чем в 30%, и чаще при аутоиммунных гепатитах.

XVII. Синдром гиперспленизма - наиболее характерен для циррозов печени, но может быть и при хронических гепатитах, чаще при аутоиммунном гепатите. Проявляется панцитопенией (анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией) на фоне увеличенной в размерах селезенке.

XVIII. Отечно-асцитический синдром обусловлен нарушениями белкового обмена и портальной гипертензией. Обычно при хронических гепатитах не резко выражен.

XIX. Синдром портальной гипертензии - обусловлен повышением давления в бассейне воротной вены, связанным с наличием препятствия оттоку крови.

XX. Гепаторенальный синдром - это развитие вторичного гломерулонефрита: появление протеин-, цилиндр-, гематурии, олигурии, азототемии.

XXI. Гепатокардиальный синдром обусловлен наличием дистрофических расстройств миокарда.

XXII. Гепатопанкреатический синдром, обусловлен поражением вирусами панкреатоцитов с развитием хронического панкреатита.

Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Цитолитический синдром - повышение в крови индикаторных ферментов (энзимов): АЛТ, АСТ, ЛДГ общ, ЛДГ5; ферритина, сывороточного железа, меди, витамина В12;

2. Холестатический синдром - повышение в крови ЩФ, Г-ГТП, ЛАП, 5-НТД, билирубина общего и связанной фракции, желчных кислот, холестерина, триглицеридов, b-липопротеидов, снижение экскреции бромсульфалена (вофарвердина, РФП "Хида" с технецием 99, бенгал-роз, иод131);

3. Мезенхиально-воспалительный синдром - увеличение в ЦИК крови g-глобулина, a₂-глобулина, фибриногена, IgA, M, G, увеличение тимоловой и снижение сулемовой пробы, ускорение СОЭ;

4. Синдром синтетической и печеночно-клеточнойнедостаточности - снижение в крови альбумина, протромбина, проконвертина, проакцелерина, трансферина,активности холинэстеразы, повышение холестерина и особенно холестеринэстеров, неконъюгированной фракции билирубина, аммиака. Выявляются также снижения уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови;

5. Синдром желтухи: увеличение билирубина общего и его фракций - в основном за счет прямой, конъюгированной; отсутствие стеркобилина в кале и появление уробилина в моче.