Инфекционные осложнения

У 90% больных с острой печёночной недоста­точностью и энцефалопатией III и более тяжёлой стадии развиваются инфекционные осложнения (рис. 8-4) [77]. У 25% больных отмечается сопут­ствующая бактериемия. Чаще всего поражаются органы дыхания. Высокая частота инфекционных осложнений может быть обусловлена снижением защитных сил организма, нарушением функции клеток Купффера и нейтрофилов, а также сниже­нием содержания в крови фибронектина, опсонинов и белков системы комплемента [46]. У боль­ных с острой печёночной недостаточностью, выз­ванной интоксикацией парацетамолом, снижено образование супероксида и перекиси водорода в нейтрофилах [17]. Снижение лёгочной вентиляции, подавление кашлевого рефлекса, наличие эндотрахеальных трубок, венозных и мочевых катетеров повышают риск развития инфекционных ослож­нений. Может развиться спонтанный бактериаль­ный перитонит [15].

Сепсис, инфекционные осложнения со стороны органов дыхания и мочевыделительной системы обычно развиваются в течение 3 сут после поступ­ления больного в клинику. В некоторых случаях не удаётся обнаружить источник инфекции, одна­ко бактериологическое исследование дистальных концов удаленных венозных катетеров может выя­вить их инфицированность. Типичные проявления сепсиса, например лихорадка и лейкоцитоз, могут отсутствовать (см. рис. 8-4). Более чем у двух тре­тей больных инфекционные осложнения вызыва­ют грамположительные микроорганизмы, обычно стафилококки, реже обнаруживают стрептококки и грамотрицательные бактерии. У трети больных развивается грибковая инфекция, которая остаёт­ся нераспознанной и представляет угрозу для жизни [78]. Инфекционные осложнения у таких больных имеют характерные клинические особенности (табл. 8-4).

Инфекционные осложнения очень часто приво­дят к ухудшению состояния и смерти больных.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

В связи со сниженным образованием мочевины в печени концентрация её в крови не служит адек­ватным критерием функции почек. Предпочтитель­но исследование содержания креатинина в сыво­ротке. Функциональная почечная недостаточность (гепаторенальный синдром) с острым канальцевым некрозом или без него развивается приблизитель­но у 55% больных [75]. Для неё характерны спаз­мы почечных сосудов и сниженная экскреция про­стагландинов почками [39]. Сепсис, эндотоксемия, кровотечения и артериальная гипотензия приво­дят к острому канальцевому некрозу.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ: СИСТЕМНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Печёночная недостаточность сопровождается артериальной гипотензией [84]. Она характеризу­ется низким периферическим сосудистым сопро­тивлением и повышением сердечного выброса, которые коррелируют со степенью поражения пе­чени. Причины гипотензии, помимо сепсиса и эндотоксемии, остаются неясными; возможно, имеют значение некоторые медиаторы, например простагландины и оксид азота. Скрытая тканевая гипоксия на уровне микроциркуляции приводит к развитию лактацидоза. Снижен захват кислорода тканями [9]. Циркуляторные изменения сочетаются с уменьшением церебрального кровотока и спаз­мом почечных сосудов. Инфузия N-ацетилцистеина улучшает доставку кислорода и захват его тка­нями; возможная роль в этом эффекте принадле­жит окиси азота [42].

На поздних стадиях встречаются различные на­рушения ритма сердца [9], связанные с электро­литными расстройствами, ацидозом, гипоксией и наличием катетеров в лёгочной артерии.

Подавление функции ствола головного мозга не­изменно приводит к недостаточности кровообра­щения.

Рис. 8-4. Клинические признаки бактериальных инфекций у 50 больных с острой печёночной недостаточностью, у ко­торых результаты бактериологического исследования были положительными. Повышение температуры тела и лейко­цитоз оказались ненадёжными диагностическими призна­ками бактериальной инфекции. (Воспроизведено с разре­шения авторов [77].)

Таблица 8-4. Признаки системной грибковой ин­фекции

Прогрессирование комы после кажущегося начального улучшения

Лихорадка, резистентная к лечению антибиотиками Наличие почечной недостаточности Значительный лейкоцитоз

ЛЁГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

К лёгочным осложнениям относятся аспирация желудочного содержимого или крови, ателектазы, респираторные инфекции и подавление дыхатель­ной функции вследствие сдавления ствола голов­ного мозга. Внутрилегочное артериовенозное шун­тирование усугубляет гипоксию. Может развиться отёк лёгких. Респираторный дистресс-синдром взрослых обычно не поддаётся терапии и приво­дит к смерти больных.

Рентгенография органов грудной клетки выяв­ляет отклонения от нормы более чем у половины больных [87]: коллапс доли лёгкого, диффузное усиление лёгочного рисунка, аспирационную пнев­монию и у четверти больных — некардиогенный отёк лёгких.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый геморрагический панкреатит и панкреонекроз часто наблюдаются у больных, умирающих от ФПН. Их трудно распознать у коматозного боль­ного, однако иногда они могут явиться причиной смерти. Необходим постоянный контроль амила­зы сыворотки, активность которой повышена у трети больных.

Причинами острого панкреатита при ФПН яв­ляются дуоденит, обнаруживаемый при фульми­нантном гепатите, кровоизлияние в поджелудоч­ную железу и окружающие её ткани, вирусы, тера­пия кортикостероидами и шок.