Этот метод считается «золотым стандартом» экстренного лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода [175]. В умелых руках он позволяет остановить кровотечение, но обычно для улучшения обзора предварительно проводят тампонаду и назначают соматостатин. Тромбоза варикозно-расширенных вен добиваются, вводя в них через эндоскоп склерозирующий раствор (рис. 10-57). Данные об эффективности плановой склеротерапии при варикозном расширении вен пищевода противоречивы.
Методика (табл. 10-6)
Процедуру выполняют в асептических условиях с использованием стерильных игл, ротовую полость промывают, следят за её гигиеной. Чаще используют обычный фиброгастроскоп, проводят местную анестезию и премедикацию седативными препаратами. Игла №23 должна на 3—4 мм выступать за пределы катетера (рис. 10-57). Достаточный обзор и более безопасное введение препарата обеспечивает крупный (диаметр канала 3,7 мм) или двухпросветный эндоскоп. Это особенно важно при лечении острого кровотечения.
|
|
Склерозирующим веществом может быть 1% раствор тетрадецилсульфата натрия или 5% раствор этаноламина олеатадля введения в варикозно-расширенные вены, а также полидоканол для введения в окружающие ткани. Инъекцию производят непосредственно выше желудочно-пищеводного соединения в объёме, не превышающем 4 мл на 1 варикозный узел. Препараты можно вводить также в варикозно-расширенные вены желудка, расположенные в пределах 3 см от желудочно-пищеводного соединения.
Склерозирующее вещество можно вводить либо непосредственно в варикозно-расширенную вену, чтобы облитерировать её просвет, либо в собственную пластинку, чтобы вызвать воспаление и последующий фиброз. Введение в просвет оказалось более эффективным для купирования острого кровотечения и реже сопровождалось рецидивам и. При введении вместе со склерозирующим веществом метиленового синего становится видно, что в большинстве случаев препарат попадает не только в просвет варикозно-расширенной вены, но и в окружающие ткани.
При экстренной склеротерапии может потребоваться повторная процедура. Если её приходится повторять трижды, то дальнейшие попытки нецелесообразны и следует прибегнуть к другим методам лечения [21].
Таблица 10 6. Алгоритм проведения склеротерапии, принятый в Королевском госпитале Великобритании
Премедикация седативными препаратами (диазепам внутривенно)
Местная анестезия глотки
Введение эндоскопа с косой оптикой (Olympus К 10)
Введение в каждый узел 1—4 мл 5% раствора этаноламина или 5% раствора морруата натрия
Максимальное общее количество вводимого за процедуру склерозирующего вещества 15 мл
|
|
Омепразол при хронических язвах склерозированной области
Рис. 10-57. Инъекция склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены пищевода с помощью обычного фиброгастроскопа.
Варикозно-расширенные вены желудка, расположенные дистальнее кардиального отдела, лечить труднее.
Результаты
В 71—88% случаев кровотечение удаётся остановить; частота рецидивов при этом достоверно снижается [175]. Лечение неэффективно в 6% случаев. У больных группы С выживаемость не улучшается [76]. Склеротерапия более эффективна, чем тампонада зондом [76] и введение нитроглицерина и вазопрессина, хотя частота рецидивов кровотечения и выживаемость могут быть одинаковыми [175]. Чем опытнее оператор, тем лучше результаты. При недостаточном опыте эндоскопическую склеротерапию лучше не проводить.
Результаты склеротерапии хуже у больных с крупными околопищеводными венозными коллатералями, выявляемыми при КТ.
Осложнения
Осложнения чаще развиваются при инъекциях в ткани, окружающие варикозно-расширенную вену, чем в неё саму. Кроме того, имеют значение количество вводимого склерозирующего вещества и классификация цирроза по Чайлду. При повторной плановой склеротерапии осложнения развиваются чаще, чем при экстренной, выполняемой с целью остановки кровотечения.
Почти у всех больных развиваются лихорадка, дисфагия и боли в грудной клетке. Обычно они быстро проходят.
Кровотечение часто происходит не из места пункции, а из остающихся варикозно-расширенных вен или из глубоких язв, которые пенетрируют в вены подслизистого сплетения. Примерно в 30% случаев, прежде чем вены облитерируются, возникает повторное кровотечение. Если кровотечение происходит из варикозно-расширенных вен, показано повторное проведение склеротерапии, если же из язв, то препаратом выбора является омепразол [45].
Образование стриктур связано с химическим эзофагитом, изъязвлением и кислотным рефлюксом; имеет значение также нарушение глотания [147). Дилатация пищевода обычно эффективна, хотя в некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству [152J.
Перфорацию (развивается в 0,5% случаев склеротерапии) обычно диагностируют через 5—7 дней; вероятно, она связана с прогрессированием язвы [114].
Осложнения со стороны лёгких включают боли в грудной клетке, аспирационную пневмонию и медиастинит [7]. В 50% случаев появляется плевральный выпот. Через 1 сут после склеротерапии развивается рестриктивное нарушение функции внешнего дыхания, вероятно связанное с эмболизацией лёгких склерозирующим веществом [131]. Часто наблюдается лихорадка, клинические проявления бактериемии развиваются в 13% случаев экстренных эндоскопических процедур [60].
Тромбоз воротной вены наблюдается в 36% случаев склеротерапии. Это осложнение может усложнить проведение в последующем портокавального шунтирования или трансплантации печени.
После склеротерапии прогрессирует варикозное расширение вен желудка, аноректальной области и брюшной стенки.
Описаны также другие осложнения: тампонада сердца |153|, перикардит |69|, абсцесс мозга.
Плановая склеротерапия вен пищевода
Плановая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода менее эффективна, чем экстренная, предпринимаемая для остановки кровотечения. Инъекции производят с интервалом 1 нед до тех пор, пока все варикозно-расширенные вены не затромбируются. Частота повторных кровотечений снижается (табл. 10-7) [176].
От 30 до 40% варикозно-расширенных вен после склеротерапии ежегодно расширяются вновь. Повторные процедуры приводят к фиброзному эзофагиту, при котором варикозно-расширенные вены облитерируются, но варикозно-расширенные вены желудка увеличиваются и могут постоянно кровоточить.