Эндоскопическая склеротерапия

Этот метод считается «золотым стандартом» эк­стренного лечения кровотечения из варикозно-рас­ширенных вен пищевода [175]. В умелых руках он позволяет остановить кровотечение, но обычно для улучшения обзора предварительно проводят там­понаду и назначают соматостатин. Тромбоза варикозно-расширенных вен добиваются, вводя в них через эндоскоп склерозирующий раствор (рис. 10-57). Данные об эффективности плановой склеротерапии при варикозном расширении вен пище­вода противоречивы.

Методика (табл. 10-6)

Процедуру выполняют в асептических условиях с использованием стерильных игл, ротовую полость промывают, следят за её гигиеной. Чаще исполь­зуют обычный фиброгастроскоп, проводят мест­ную анестезию и премедикацию седативными пре­паратами. Игла №23 должна на 3—4 мм выступать за пределы катетера (рис. 10-57). Достаточный об­зор и более безопасное введение препарата обес­печивает крупный (диаметр канала 3,7 мм) или двухпросветный эндоскоп. Это особенно важно при лечении острого кровотечения.

Склерозирующим веществом может быть 1% раствор тетрадецилсульфата натрия или 5% раствор этаноламина олеатадля введения в варикозно-рас­ширенные вены, а также полидоканол для введе­ния в окружающие ткани. Инъекцию производят непосредственно выше желудочно-пищеводного соединения в объёме, не превышающем 4 мл на 1 варикозный узел. Препараты можно вводить так­же в варикозно-расширенные вены желудка, рас­положенные в пределах 3 см от желудочно-пище­водного соединения.

Склерозирующее вещество можно вводить либо непосредственно в варикозно-расширенную вену, чтобы облитерировать её просвет, либо в собствен­ную пластинку, чтобы вызвать воспаление и пос­ледующий фиброз. Введение в просвет оказалось более эффективным для купирования острого кро­вотечения и реже сопровождалось рецидивам и. При введении вместе со склерозирующим веществом метиленового синего становится видно, что в боль­шинстве случаев препарат попадает не только в просвет варикозно-расширенной вены, но и в ок­ружающие ткани.

При экстренной склеротерапии может потребо­ваться повторная процедура. Если её приходится повторять трижды, то дальнейшие попытки неце­лесообразны и следует прибегнуть к другим мето­дам лечения [21].

Таблица 10 6. Алгоритм проведения склеротерапии, принятый в Королевском госпитале Великобритании

Премедикация седативными препаратами (диазепам внут­ривенно)

Местная анестезия глотки

Введение эндоскопа с косой оптикой (Olympus К 10)

Введение в каждый узел 1—4 мл 5% раствора этанола­мина или 5% раствора морруата натрия

Максимальное общее количество вводимого за проце­дуру склерозирующего вещества 15 мл

Омепразол при хронических язвах склерозированной области

Рис. 10-57. Инъекция склерозирующего вещества в вари­козно-расширенные вены пищевода с помощью обычного фиброгастроскопа.

Варикозно-расширенные вены желудка, распо­ложенные дистальнее кардиального отдела, лечить труднее.

Результаты

В 71—88% случаев кровотечение удаётся остано­вить; частота рецидивов при этом достоверно сни­жается [175]. Лечение неэффективно в 6% случа­ев. У больных группы С выживаемость не улучша­ется [76]. Склеротерапия более эффективна, чем тампонада зондом [76] и введение нитроглицери­на и вазопрессина, хотя частота рецидивов крово­течения и выживаемость могут быть одинаковыми [175]. Чем опытнее оператор, тем лучше результа­ты. При недостаточном опыте эндоскопическую склеротерапию лучше не проводить.

Результаты склеротерапии хуже у больных с круп­ными околопищеводными венозными коллатера­лями, выявляемыми при КТ.

Осложнения

Осложнения чаще развиваются при инъекциях в ткани, окружающие варикозно-расширенную вену, чем в неё саму. Кроме того, имеют значение количество вводимого склерозирующего вещества и классификация цирроза по Чайлду. При повтор­ной плановой склеротерапии осложнения разви­ваются чаще, чем при экстренной, выполняемой с целью остановки кровотечения.

Почти у всех больных развиваются лихорадка, дисфагия и боли в грудной клетке. Обычно они быстро проходят.

Кровотечение часто происходит не из места пунк­ции, а из остающихся варикозно-расширенных вен или из глубоких язв, которые пенетрируют в вены подслизистого сплетения. Примерно в 30% случа­ев, прежде чем вены облитерируются, возникает повторное кровотечение. Если кровотечение про­исходит из варикозно-расширенных вен, показано повторное проведение склеротерапии, если же из язв, то препаратом выбора является омепразол [45].

Образование стриктур связано с химическим эзофагитом, изъязвлением и кислотным рефлюк­сом; имеет значение также нарушение глотания [147). Дилатация пищевода обычно эффективна, хотя в некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству [152J.

Перфорацию (развивается в 0,5% случаев склероте­рапии) обычно диагностируют через 5—7 дней; вероят­но, она связана с прогрессированием язвы [114].

Осложнения со стороны лёгких включают боли в грудной клетке, аспирационную пневмонию и медиастинит [7]. В 50% случаев появляется плев­ральный выпот. Через 1 сут после склеротерапии развивается рестриктивное нарушение функции внешнего дыхания, вероятно связанное с эмболи­зацией лёгких склерозирующим веществом [131]. Часто наблюдается лихорадка, клинические про­явления бактериемии развиваются в 13% случаев экстренных эндоскопических процедур [60].

Тромбоз воротной вены наблюдается в 36% слу­чаев склеротерапии. Это осложнение может услож­нить проведение в последующем портокавального шунтирования или трансплантации печени.

После склеротерапии прогрессирует варикозное расширение вен желудка, аноректальной области и брюшной стенки.

Описаны также другие осложнения: тампонада сердца |153|, перикардит |69|, абсцесс мозга.

Плановая склеротерапия вен пищевода

Плановая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода менее эффективна, чем экстренная, предпринимаемая для остановки кровотечения. Инъекции производят с интервалом 1 нед до тех пор, пока все варикозно-расширенные вены не затромбируются. Частота повторных кровотечений снижается (табл. 10-7) [176].

От 30 до 40% варикозно-расширенных вен пос­ле склеротерапии ежегодно расширяются вновь. Повторные процедуры приводят к фиброзному эзофагиту, при котором варикозно-расширенные вены облитерируются, но варикозно-расширенные вены желудка увеличиваются и могут постоянно кровоточить.