Веноокклюзионная болезнь

Мелкие печёночные вены зоны 3 особенно чув­ствительны к токсическому повреждению, в них развивается субэндотелиальный отёк, а в дальней­шем — коллагенизация. Впервые заболевание было описано на Ямайке как токсическое повреждение мельчайших печёночных вен пирролизидиновыми алкалоидами, содержащимися в листьях крестовника, которые входили в состав некоторых сортов лечебного чая. Впоследствии оно было выявлено в Индии [197], Израиле, Египте и даже в Аризоне [162]. Его развитие связывают с употреблением в пищу пшеницы, засорённой гелиотропом [197].

Рис. 18-17. Пелиоз. Расширенное заполнение кровью про­странство с нечёткими стенками. См. также цветную иллю­страцию на с. 778.

В острой стадии заболевание проявляется уве­личением и болезненностью печени, асцитом и слабовыраженной желтухой. Впоследствии возмож­ны полное выздоровление, летальный исход или переход в подострую стадию с гепатомегалией и рецидивирующим асцитом. В хронической стадии развивается цирроз, не имеющий каких-либо от­личительных особенностей. Заболевание диагнос­тируют с помощью биопсии печени.

Азатиоприн вызывает эндотелиит. Длительный приём азатиоприна после трансплантации почки или печени сопровождается расширением синусо­идов, пелиозом, ВОБ и узелковой регенеративной гиперплазией печени [189].

Лечение цитостатическими препаратами, особен­но циклофосфамидом, азатиоприном, бусульфаном, этопозидом, а также тотальное облучение в дозе более 12 Гр сопровождаются развитием ВОБ [79, 101]. ВОБ может развиться также при цитос­татической терапии высокими дозами после пере­садки костного мозга [181]. Морфологически она характеризуется обширным повреждением зоны 3, охватывающим гепатоциты, синусоиды и особен­но мелкие печёночные венулы. Клинически ВОБ проявляется желтухой, увеличением и болезнен­ностью печени, увеличением массы тела (асцит). У 25% больных она протекает тяжело и в течение 100 дней приводит к смерти.

Облучение печени. Печень довольно чувствитель­на к рентгенотерапии. Радиационный гепатит раз­вивается, когда общая доза облучения печени дос­тигает или превышает 35 Гр (10 Гр в неделю). При­знаки ВОБ появляются через 1—3 мес после прекращения терапии. Они могут быть транзитор­ными, но в тяжёлых случаях приводят к смерти от печёночной недостаточности. При гистологичес­ком исследовании выявляют кровоизлияния в зоне 3, фиброз и облитерацию печёночных венул.

Окклюзия печёночных вен (синдром Бадда—Киари) описана после приёма пероральных контра­цептивов, а также при лечении азатиоприном пос­ле трансплантации почки [154, 206] (см. главу 11).

Острый гепатит

Острый гепатит развивается лишь у незначитель­ной части больных, принимающих препараты, и проявляется примерно через 1 нед после начала лечения. Вероятность развития острого лекарствен­ного гепатита обычно предсказать невозможно. Она не зависит от дозы, но повышается при много­кратном употреблении лекарства.

В преджелтушном периоде появляются неспе­цифические симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, наблюдающиеся при остром гепатите. Вслед за этим развивается желтуха, сопро­вождающаяся обесцвеченным стулом и потемне­нием мочи, а также увеличением и болезненнос­тью печени. Биохимическое исследование выявляет повышение активности печёночных ферментов, указывающее на наличие цитолиза гепатоцитов. Повышается уровень g-глобулинов в сыворотке.

У выздоравливающих больных уровень билиру­бина в сыворотке начинает снижаться со 2—3-й недели. При неблагоприятном течении печень уменьшается и больной умирает от печёночной недостаточности. Смертность среди лиц с установ­ленным диагнозом велика — выше, чем среди боль­ных со спорадическим вирусным гепатитом. При развитии печёночной прекомы или комы смерт­ность достигает 70%.

Гистологические изменения в печени могут ничем не отличаться от картины, наблюдаемой при ост­ром вирусном гепатите [74]. При умеренной ак­тивности выявляются пёстрые некрозы, зона ко­торых расширяется и может диффузно охватить всю печень с развитием её коллапса. Часто развивают­ся мостовидные некрозы; воспалительная инфиль­трация выражена в разной степени. Иногда впос­ледствии развивается хронический гепатит.

Механизм такого поражения печени, возможно, заключается либо в непосредственном поврежда­ющем действии токсичных метаболитов лекарств, либо в их опосредованном действии, когда эти метаболиты, выступая в роли гаптенов, связыва­ются с белками клеток и вызывают иммунное по­вреждение печени (см. рис. 18-5).

Лекарственный гепатит могут вызвать многие препараты. Иногда это свойство препарата обна­руживают уже после того, как он поступает в про­дажу. Сведения об отдельных препаратах можно получить в специальных руководствах [43,194, 229]. Детально описаны токсические реакции на изониазид, метилдофу и галотан, хотя они могут воз­никнуть и при применении других препаратов. Каждый отдельный препарат может вызывать не­сколько видов реакций, и проявления острого ге­патита, холестаза и аллергической реакции могут сочетаться.

Реакции обычно протекают тяжело, особенно если не прекратить приём лекарства. В случае раз­вития ФПН может потребоваться трансплантация печени (см. главу 8). Эффективность применения кортикостероидов не доказана.

Острый лекарственный гепатит особенно часто развивается у женщин старшего возраста, в то вре­мя как у детей он наблюдается редко.