Интоксикация бериллием вызывает гранулёматоз лёгких. Вовлечение печени проявляется милиарным гранулёматозом, напоминающим саркоидный.
Гранулёмы в лёгких и печени могут образовываться при вдыхании цементной и слюдяной пыли
Рис. 26-8. Бруцеллёз. Гранулёмы в печени. Меньшая из них немногим больше, чем скопления круглых клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х170.
[19], а также медного купороса при работе с опрыскивателями на виноградниках [18].
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ГРАНУЛЁМ ПЕЧЕНИ
Гранулёмы, аналогичные описанным выше, обнаруживаются в печени при приобретённом вторичном сифилисе.
При лепроматозной лепре гранулёмы в печени, которые невозможно отличить от саркоидных, выявляются у 62% больных, в то время как при туберкулоидной лепре — только у 21% [9]. Иногда удаётся выявить палочки лепры [9].
Гистоплазмоз. При гистоплазмозе печень — второй по частоте поражения орган после селезёнки. Гистологическая картина при гранулематозной форме поражения идентична таковой при саркоидозе, за исключением наличия гриба в клетках Купффера. Для диагностики гистоплазмоза можно прибегнуть к биопсии печени. Часть биоптата используют для приготовления срезов, которые окрашивают на Hystoplasma capsulatum, а оставшуюся часть — для посева. В исходе гистоплазмоза в печени образуются участки кальцификации.
|
|
Гранулёмы могут появляться и при токсоплазмозе; при этом они обычно не содержат гигантских клеток [17].
Гранулёмы, подобные саркоидным, образуются в печени также при кокцидиомикозе и бластомикозе, в этих случаях при исследовании можно обнаружить возбудителей.
Ку-лихорадка сопровождается образованием характерных кольцевидных гранулём (см. главу 27).
Причиной образования гранулём могут стать мигрирующие личинки Ascaris lumbricoides. Гранулёмы печени можно также наблюдать у детей при токсокарозе, вызванном Toxocara canis.
Синдром, напоминающий инфекционный мононуклеоз, при острой цитомегаловирусной инфекции может протекать с образованием в печени хорошо сформированных гранулём, которые довольно быстро разрешаются.
Кроме того, гранулёмы в печени наблюдаются при шистосомозе; обнаружение яиц паразита облегчает диагностику.
На ранних стадиях ПБЦ в печени может обнаруживаться большое количество диффузно расположенных гранулём. Такую гистологическую картину бывает невозможно отличить от картины саркоидоза.
Болезнь Уиппла также может протекать с гранулематозным поражением печени; при этом выявляются включения, содержащие бациллы и не окрашивающиеся в ШИК-реакции после протеолиза.
СИНДРОМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ КЛЕТОК РЕТИКУЛО ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ («РЕАКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ»)
|
|
Очаги скопления мононуклеарных и эпителиоидных клеток обнаруживаются при многих заболеваниях. По-видимому, наиболее часто они появляются при вирусных инфекциях, в том числе при инфекционном мононуклеозе, в периоде реконвалесценции вирусною гепатита (когда в этих очагах накапливается железо) и при гриппе. Иногда их обнаруживают при гнойной инфекции и сепсисе, в этом случае в очагах выявляют также нейтрофилы.
Эти очаги бывает трудно отличить от мелких саркоидных гранулём, особенно если учесть, что они могут встречаться и при саркоидозе. Если при гистологическом исследовании ткани печени выявлено такое клеточное скопление, необходимо исследовать серийные срезы всего биоптата, чтобы выявить типичные гранулёмы.
Другим распространённым проявлением инфекций и злокачественных опухолей независимо от их локализации является генерализованная пролиферация клеток Купффера. Кроме того, такая пролиферация наблюдается в печени при её локальном поражении, например при метастазах или амёбном абсцессе.
Липогранулёма состоит из недостаточно сформированных перивенулярных скоплений гистиоцитов и макрофагов; некоторые из этих клеток содержат жир [29], который можно выявить в гранулёме. Это состояние часто сочетается с жировой инфильтрацией печени. Гранулёмы образуются вследствие отложения минеральных масел, применяемых в пищевой индустрии.
Микрогранулёмы содержат группы из 6 гистиоцитов или менее. Они обнаруживаются при многих заболеваниях и, вероятно, представляют собой неспецифическую реакцию на некроз клеток.
Гранулёмы с фибриновым кольцом свойственны Ку-лихорадке, но наблюдаются также при остром гепатите А [20] и реакциях на лекарственные препараты, например на карбамазепин [13], аллопуринол [28].
Некротизирующиеся, или казеозные, гранулёмы — хорошо сформированные гранулёмы, в центре которых расположены очаги некроза; они могут быть как мелкими, так и крупными. Гистиоциты часто расположены палисадообразно, фиброз может быть выражен в разной степени. Такие гранулёмы развиваются при грибковых инфекциях и изредка при туберкулёзе.
Поражение печени и жёлчных путей при воспалительных заболеваниях кишечника
В одной из крупных клиник более чем у половины больных с неспецифическим язвенным колитом были выявлены нарушения функции печени.
Хирурги сталкиваются с жировой печенью во время операции по поводу фульминантного колита, со стриктурами жёлчных путей при наличии склерозирующего холангита, с жёлчными камнями у больных, перенёсших резекцию подвздошной кишки. Терапевты при лечении больных с неспецифическим язвенным колитом наблюдают у них хронический активный (аутоиммунный) гепатит или хронический холестаз, обусловленный перихолангитом и склерозирующим холангитом. Биопсия печени у больных воспалительными заболеваниями кишечника может выявить гранулёмы или амилоидную инфильтрацию. Поражение печени при мальабсорбции обсуждается в главе 23.
Склерозирующий холангит (см. главу 15) может иметь очень разнообразные проявления. Почти в трети случаев болезни Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки выявляют жёлчные камни.
Изредка язвенный колит может осложняться синдромом Бадда—Киари [1].
Жировая инфильтрация развивается очень часто. Как и в случаях жировой печени другой этиологии, частота её выявления при аутопсии выше, чем при биопсии. Она может быть фокальной, но обычно начинается с зоны 1 и распространяется на зону 3. Жировая печень не приводит к циррозу.
Развитию жировой печени способствуют анорексия, анемия, потери белка с калом и нарушение всасывания, наблюдающееся при тяжёлом течении колита.
|
|
Рак жёлчных протоков (см. главу 34) может осложнить течение язвенного колита, часто сочетаясь со склерозирующим холангитом. Опухоль обычно развивается при длительном течении язвенного колита и не зависит от его тяжести и протяжённости поражения кишечника. Рак жёлчных протоков может развиться через много лет после проктоколэктомии. При язвенном колите его следует исключать во всех случаях развития интенсивной персистирующей холестатической желтухи.
Хронический активный гепатит и цирроз печени. Язвенный колит отмечается у 5% больных циррозом печени — чаще, чем в популяции. У части больных цирроз печени развивается в исходе аутоиммунного гепатита. Колит при этом можно рассматривать как одно из проявлений системного заболевания. В этих случаях в отличие от склерозирующего холангита колит обычно проявляется клинически одновременно с циррозом и протекает тяжело, но в последующем он обычно не рецидивирует. Иногда цирроз печени диагностируют до появления диареи.
В других случаях цирроз является неактивным и диагностируется на фоне многолетнего рецидивирующего течения колита. Вначале преобладают проявления колита, а цирроз выражен умеренно, но со временем это соотношение изменяется.
Цирроз может быть связан с длительным течением колита, многочисленными госпитализациями, инъекциями, переливаниями крови и кровезаменителей. Все эти факторы повышают риск заболевания вирусным гепатитом. Тем не менее этим генез цирроза полностью не объясняется, поскольку во многих случаях развитие цирроза предшествует колиту.
На поздних стадиях перихолангита и склерозирующего холангита возможны ступенчатые некрозы гепатоцитов с образованием рубцов. При прогрессировании этих изменений может развиться билиарный цирроз.
При воспалительных заболеваниях кишечника значительно чаще наблюдается первичный склерозирующий холангит, чем аутоиммунный хронический активный гепатит.
Абсцесс печени. При болезни Крона в печени могут развиваться абсцессы, как правило, множественные; первичный очаг инфекции (обычно стрептококковой, особенно Streptococcus milleri) располагается чаще в брюшной полости, чем в жёлчных путях [3].
|
|
Целиакия. В печени при целиакии часто выявляют неспецифические изменения, которые уменьшаются при исключении из диеты продуктов, богатых глютеном [2]. Иногда развивается хронический гепатит, который не поддаётся диетотерапии. Может наблюдаться выраженный стеатоз [4].
Травмы печени
Обычно травмы печени связаны с дорожно-транспортными происшествиями, а также с проникающими ранениями холодным или огнестрельным оружием. Повреждение печени также может быть одним из проявлений родовой травмы. В последнем триместре беременности, обычно на фоне гестоза, может произойти спонтанный разрыв печени.
Тупая травма может быть обусловлена резким торможением (приводящим к смещению печени, её надрывам или разрыву) или прямым ударом в область печени, вызывающим её ушиб или разрыв. Это возможно, например, при сердечно-лёгочной реанимации [1].
В основном повреждается паренхима печени, в то время как повреждение воротной вены, печёночной артерии, печёночной вены или полой вены, проходящей позади печени, отмечается редко [6].
Повреждения внепеченочных жёлчных протоков наблюдаются нечасто. Их причиной могут быть как тупая травма, так и проникающие ранения живота; они могут носить ятрогенный характер (лапароскопическая или открытая холецистэктомия) [4].
Диагноз
Диагностировать повреждение печени нелегко, так как его клинические проявления могут быть минимальными. Характерный рисунок кровоподтёков на передней брюшной стенке свидетельствует о сильном сдавлении органов брюшной полости.
Рис. 26-9. Компьютерная томограмма (с внутривенным контрастированием) больного с огнестрельным ранением передних отделов печени. Разрушение ткани печени и наличие в ней газа на фоне участка со слабым коэффициентом поглощения указывают на инфицированную гематому. Лечение заключалось в эвакуации гноя и тканевого детрита и эмболизации желатиновой пеной ветвей печёночной артерии во время ангиографии. Больной выздоровел.
Важнейшее значение имеют диагностическая аспирация содержимого брюшной полости [5|, ультразвуковое исследование (УЗИ) и КТ. При КТ можно выявить разрывы печени, подкапсульные скопления жидкости (крови или жёлчи) и фрагментацию печени (рис. 26-9). Наличие газа в паренхиме печени может свидетельствовать об инфицировании, но в некоторых случаях наблюдается также и при неосложнённой тупой травме |13|.
Нужно помнить о возможном сочетанном повреждении и других органов, например селезёнки, кишечника, лёгких, почек, а также головы и костей скелета.
Тупая травма живота иногда приводит к формированию аневризмы печёночной артерии, которая в дальнейшем может осложниться гемобилией (см. главу 11) [14]. Для диагностики этого осложнения необходима ангиография.
Истечение жёлчи можно выявить с помощью сцинтиграфии печени меченными 99mТc производными иминодиацетата (см. главу 29).
У детей тупая травма живота обычно приводит к повреждению правой доли печени, чаще её задних отделов. Такая травма нередко сопровождается повреждением органов грудной полости.