Узелковый периартериит. В артериолах печени могут наблюдаться типичные для этого заболевания изменения, иногда с развитием небольших инфарктов [14]. Диагностическое значение имеет артериография печени, которая может выявить артериальные аневризмы. Заболевание может осложняться узловой регенераторной гиперплазией [9].
Носительство HBV может сопровождаться развитием узелкового периартериита, протекающего с мигрирующими артралгиями или полимиозитом [7J. В тканях при этом выявляют иммунные комплексы, содержащие HBsAg.
Гигантоклеточный артериит может сочетаться с гранулематозными заболеваниями печени и печёночным артериитом [10].
Ревматическая полимиалгия. При ревматической полимиалгии наблюдаются гранулематозный гепатит и лимфоцитарная инфильтрация печени. Под влиянием терапии стероидами эти изменения обычно подвергаются обратному развитию.
Ревматоидный артрит. В печени выявляют неспецифические изменения: умеренную жировую инфильтрацию, очаговые некрозы, расширение синусоидов [3], иногда амилоидоз. Отмечается гиперплазия клеток Купффера. Активность ЩФ повышается, активность сывороточных трансаминаз и уровень билирубина нормальные [12].
Синдром Фелти. Вследствие инфильтрации синусоидов лимфоцитами и узловой регенераторной гиперплазии возможно развитие портальной гипертензии и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода [13].
Криоглобулинемия и васкулит. При смешанной криоглобулинемии отмечаются гепатомегалия и повышение активности печёночных ферментов. Спектр гистологических изменений широк — от умеренных неспецифических изменений до картины хронического активного гепатита и цирроза. У части больных выявляются маркёры вирусов гепатитов В и С [1, 4]. Кроме того, смешанная криоглобулинемия может развиться на фоне острого и хронического гепатита и ПБЦ.
Болезнь Вебера—Крисчена. При этом заболевании можно выявить значительные жировые изменения и гиалиновые тельца Мэллори. Эти изменения обусловлены снижением синтеза белка в деформированной шероховатой эндоплазматической сети [2].
Системная красная волчанка
Примерно у четверти больных с СКВ отмечается субклиническое поражение печени, о чём свидетельствует повышение активности печёночных ферментов в сыворотке, но только у 8% больных поражение печени не удается объяснить никакой другой причиной, кроме непосредственно СКВ [8]. При биопсии печени значительных изменений не выявляют; имеются редкие описания картины хронического активного гепатита [6, 11].
Так называемый люпоидный аутоиммунный хронический гепатит, относящийся к хроническим заболеваниям печени, не является проявлением СКВ [14].
Желтуха при СКВ обычно обусловлена гемолизом.
Гранулёматозы печени
Гранулематозные поражения печени, обычно сходные по гистологической картине, хотя и имеющие в некоторых случаях небольшие особенности, наблюдаются при многих заболеваниях (табл. 26-1). Чаще гранулёмы локализуются вблизи портальных трактов, но могут выявляться всюду. Они чётко отграничены и не нарушают нормальной печёночной архитектоники. В их состав входят в основном бледноокрашивающиеся эпителиоидные клетки, и окружающие их лимфоциты (рис. 26-1). Иногда выявляют гигантские клетки, а в центре гранулём — казеоз и некроз. Более старые гранулёмы могут быть окружены фиброзной капсулой, а после разрешения гиалинизируются (рис. 26-2 и 26-3). Эти изменения не вызывают значительного нарушения функции печени.
Образование гранулём отражает клеточный иммунный ответ, в котором участвуют СD4-лимфоциты типа Тh-1, макрофаги и цитокины, в частности интерлейкины-1 и 2, интерферон 7 и фактор некроза опухоли. Фибронектин и проколлаген поддерживают пролиферацию фибробластов вплоть до конечной стадии фиброза гранулём.
Выявление гранулём не имеет самостоятельного значения, а в основном способствует диагностике вызвавшего их заболевания. Диагноз можно подтвердить с помощью биопсии печени. Частота обнаружения гранулём при этом на удивление высо-
Таблица 26-1. Дифференциальная диагностика при гранулематозном поражении печени
Заболевание | Диагностика |
Саркоидоз | Рентгенография органов грудной клетки. Проба Квейма. Ангиотензинпревращающий фермент сыворотки. Бронхоальвеолярный лаваж |
Туберкулёз | Кожная туберкулиновая проба. Бронхоальвеолярный лаваж. Выделение микроорганизмов. Окраска на кислотоустойчивые микроорганизмы |
Бруцеллёз | Посев крови. Титр агглютининов |
Бериллиоз | Профессиональный контакт. Рентгенография органов грудной клетки |
Сифилис | Выявление бледных трепонем |
Лепра | Местожительство больных. Лепроминовая кожная проба |
Гистоплазмоз | Проба с фиксацией комплемента. Рентгенография грудной клетки |
Инфекционный мононуклеоз | Клинический анализ крови. Экспресс-тест на инфекционный мононуклеоз. Антитела класса IgM к EBV |
СПИД | Слабосформированные гранулёмы. Окраска на кислотоустойчивые бактерии и грибы |
Первичный билиарный цирроз | Антимитохондриальные антитела |
Лимфомы | Рентгенография грудной клетки. Биопсия лимфатического узла. Компьютерная томография |
Лекарственные реакции | Анамнез |
Рис. 26-1. Гранулёма с чёткими границами в зоне 1. Видны гигантская клетка (указана стрелкой), бледноокрашенные эпителиоидные клетки, которые окружены скоплением лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, х160. См. также цветную иллюстрации) на с. 785.
Рис. 26-3. Тот же препарат, что и на рис. 26-2. Виден окрашенный ретикулин, который образуется вокруг гранулёмы. Импрегнация серебром. х90.
Рис. 26-2. Саркоидная гранулёма печени в стадии разрешения. В двух соседних гранулёмах содержи юя бесструктурный гиалин, они окружены coeдинительнотканной капсулой. Окраска гематоксилином и эозином, х90.
кая, особенно если учесть случайный характер их распределения и небольшие размеры получаемого образца ткани.
Этиология
Гранулёмы в печени обнаруживаются в 4—10% получаемых при биопсии образцов. При этом в 10% случаев их причина остаётся неизвестной лаже после гистологического и бактериологического исследования полученной ткани |5]. Размер гранулём колеблется от 50 до 300 мкм Следует учесть, что диаметр столбика ткани при аспирационной биопсии равен примерно 100 мкм. Следовательно, для выявления гранулём необходимы серийные срезы.
Гранулёмы в печени всегда свидетельствуют о генерализованном патологическом процессе. Они могут появляться при множестве заболеваний (см. табл. 26-1); в 50-65% случаев это саркоидоз и туберкулёз.
Реакции печени на лекарственные препараты, например сульфаниламиды, аллопуринол |28|, карбамазепин |13|, хинин [10|, могут сопровождаться образованием гранулём.
Гранулёмы часто встречаются при СПИДе (табл. 26-2).
При биопсии гранулёмы могут выявляться случайно. Объяснить их происхождение сложно. Во многих случаях это может быть саркоидоз или туберкулёз с минимальными клиническими проявлениями. Если симптомы заболевания отсутствуют, то гранулёмы не имеют клинического значения, но за такими больными необходимо наблюдать в течение года.
Некротизирующиеся и казеозные гранулёмы могут быть разными по величине, хорошо сформированными, в центре их расположен очаг некроза. Гистиоцитарный вал часто располагается палисадообразно, отмечается разной степени выраженности фиброз. Причиной этих гранулём бывают грибковые инфекции, а иногда — туберкулёз или лимфогранулематоз 18J.
При выявлении гранулём следует искать признаки гепатита; особенно важно исключить инфекции — СПИД, вирусный гепатит А, В и С [5].
Таблица 26-2. Причины развития гранулём в печени при СПИДе