2015-06-10
363
ПРИНЦИП “ЗДЕСЬ И ТЕПЕРЬ” В ПСИХОТЕРАПИИ. Один из принципов психотерапии, означающий концентрацию пациента или группы на процессах, происходящих в данный конкретный момент и в данном месте, на актуальных взаимоотношениях, взаимодействиях и переживаниях. Ряд психотерапевтических школ постулирует этот принцип в качестве ведущего (гештальт-терапия, группы встреч и пр.), другие сочетают его с прошлым опытом (психодрама, групповая психотерапия). Ориентация на П.з. и т. в п. в большей степени характерна для психотерапевтических школ, принадлежащих к “опытному” направлению в психотерапии.
Важное значение имеет П. з. и т. в п. и для групповой психотерапии. По сути, этот принцип указывает на специфику групповой психотерапии как метода, использующего групповую динамику. В основе его лежит представление, согласно которому межличностные взаимодействия пациентов в группе, их поведение, переживания есть точное отражение их межличностных взаимодействий в реальной жизни, вне группы. Анализируя собственные межличностные взаимодействия в группе, переживания, возникающие в процессе общения с другими, пациенты получают возможность увидеть и осознать присущие только им особенности поведения и эмоционального реагирования, проблемы и конфликты, которые характерны для них и проявляются в самых разнообразных ситуациях как в группе, так и вне ее. П. з. и т. в п. эффективен при условии, когда участники группы не просто вместе “проживают” различные ситуации, но ищут (и находят) ответы на вопросы: “что происходит?”, “как происходит?”, “почему происходит?”
П. з. и т. в п. — основа работы психотерапевтической группы, однако это не исключает одновременного использования материала в рамках “там и тогда” (прошлое пациента) и “там и теперь” (актуальная ситуация пациента вне группы). Это усиливает групповую сплоченность, повышает степень доверия в группе, принятия пациентами друг друга, а также способствует осознанию содержания обратной связи, позволяя пациенту соотнести свое актуальное поведение с поведением в реальной жизни и прошлым опытом.
ПРОГРАММИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ЯНГУ. Методика Янга (Young H.) представляет собой оригинальную разновидность когнитивной психотерапии, в которой когнитивное реструктурирование сфокусировано скорее на внешних, чем на внутренних параметрах. Она включает серию значимых
проблем, в ходе адекватного решения которых упоминаются и подвергаются ревизии возможные дисфункпиональные установки. Набор проблем индивидуален, он ориентирован на значимые события прошлого каждого больного, но включает и аналогичные по содержанию эпизоды из историй болезни других пациентов. Программа подбирается на основании предварительной беседы с больным, предоставляется ему для внимательного ознакомления, а затем эпизод за эпизодом обсуждается с психотерапевтом. Основная функция последнего в ходе психотерапии — сообщение инструкций по каждому из сюжетов программы, имеющих конечной целью реорганизацию “мира предположений” пациента.
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ ДЖЕКОБСОНА. Относится к группе поведенческих методик. Методика Джекобсона (JacobsonE., 1929) согласуется с представлением о том, что мышечная релаксация является антифобическим фактором. В ходе ее выполнения с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления; затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряженных мышечных групп.
Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Последовательность упражнений в процессе овладения данной методикой такова: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки) к мышцам лица (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги). Упражнения начинаются с кратковременного, 5 — 7-секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются; внимание пациента сосредоточивается на чувстве релаксации в этой области тела. Упражнение в одной группе мышц повторяется до тех пор, пока пациент не почувствует полного расслабления; только после этого переходят к следующей группе. По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно внимание все более акцентируется на воспоминании. На заключительном этапе пациент после повседневного анализа локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, самостоятельно достигает мышечного расслабления и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение. Курс обучения длится от 1/2 до 1 года, с частотой занятий 1—3 раза в неделю по 30—60 минут.
ПРОЕКТИВНЫЕ МЕТОДИКИ ВОЛ-БЕРГА. Эти методики, предложенные Волбергом (Wolberg A., 1973), представляют собой один из немногих подходов, специально ориентированных на психотерапию больных с пограничным синдромом (borderline syndrome), работа с которыми требует специфических модификаций обычных приемов, используемых при психотерапии больных неврозами.
1. “Использование других”. Психотерапевт опирается на тенденцию больных с пограничным синдромом отрицать свои собственные чувства и идеи и проецировать их на окружающих. Когда такие пациенты говорят о других, они часто на самом деле имеют в виду себя, маскируя таким образом самораскрытие, чтобы избежать страха оценки со стороны. Тактика интерпретации такой проекции и конфронтации с этим видом психологической защиты, используемая обычно в сходных случаях при неврозах, у больных с пограничным синдромом чревата усилением сопротивления и угрозой потери контакта с психотерапевтом. Поэтому рекомендуется следующая тактика: интерпретировать не проекции самого больного, а патологическую защиту “других людей”, о которых он говорит. В этих случаях он будет или переносить содержание интерпретаций на себя, или отрицать наличие связи патологии у “других” с собственными переживаниями. Этот прием помогает укрепить терапевтический контакт с больным. Таким же образом анализируется и содержание снов. Высказываются предположения о возможных мотивах поведения “Других людей”. Психотерапевт не отягощает пациента констатацией факта, что он такой же, как “другие”. Он признает это лишь со временем, когда больной будет готов это принять. Каждый раз, когда пациент говорит: “Это похоже на меня”, психотерапевт соглашается с тем, что это может соответствовать действительности, и, поскольку это не столь очевидно проявляется в поведении больного во время сеанса психотерапии, ему предлагается исследовать данный механизм в своих собственных реальных жизненных ситуациях.
2. “Терапия установок”. Прием, облегчающий выявление бессознательных установок, на которых строятся отношения больного с окружающими. В рассказе пациента об отношениях с другими людьми всплывают детали, отражающие установки, определяющие взаимоотношения, но неосознаваемые в силу их неприемлемости для больного. Обычная психотерапевтическая тактика, используемая при неврозах, не дает эффекта, так как выведение в сознание истинной установки вызывает у человека с пограничным синдромом резкую реакцию сопротивления, обычно в силу мобилизующегося чувства его вины перед другими. Поэтому задача психотерапевта — продолжать осторожное накопление нужных деталей взаимоотношений, не переходя границы, за которой сопротивление принимает открытый характер. В этом случае расспрос прекращается с объяснением, что его продолжение чревато чрезмерным повышением уровня напряжения больного. В ходе эксплорации постепенно накапливается критическая масса материала, содержащего фрагменты неосознаваемых фантазий и установок, определяющих собой манифестное поведение, выявляются устойчиво повторяющиеся стереотипы их действия. На данном этапе фокусирование на этих стереотипах, интерпретации, позволяющие увязать мысли, чувства, фантазии, с одной стороны, и реальное коммуникативное поведение, с другой, создают предпосылки для появления инсайта у больных относительно своих бессознательных установок. Для психотерапевта предпочтительно формулировать вопросы таким образом, чтобы ассоциации между установками и поведением исходили от самого пациента.
3. “Позитивная конструкция Я”. Больным с пограничным синдромом часто трудно принять наличие каких-либо положительных аспектов своей личности или использовать конструктивные возможности своего мышления без излишней тревоги. Это, как правило, вызывает у них чувство вины, поскольку они приучены родителями не доверять своим положительным качествам. В детстве они обучаются неэффективному поведению, для того чтобы исполнять в семье соответствующие предназначенные им роли.
Целью методики является снижение чувства вины без анализа его происхождения. Данная техника представляет собой сочетание психоаналитического, клиент-центрированного и поведенческого подходов. Психотерапевт является объектом для проекции положительных качеств больного и отражения их ему. Например, пациент рассказывает о том, что пытался получить работу, но потерпел неудачу, намеренно заявив потенциальному работодателю, что он не обладает достаточной для этой работы квалификацией. Свой рассказ он завершает словами: “Вообще-то, мне надо было сказать, что я знаю об этой работе достаточно, чтобы быстро освоить недостающие детали, ведь это на самом деле так”. На это психотерапевт может заметить:
“Я безусловно уверен, что вы в состоянии быстро освоить эту работу”. Фразы, сказанные больным, формулируются врачом иными словами и преподносятся как мнение самого психотерапевта. В сеансе психотерапии далее может быть использован ролевой тренинг, в ходе которого пациент и врач по очереди исполняют роли поступающего на работу и работодателя. После ролевого проигрывания ряда ситуаций со сходным дефектом проблемно-решающего поведения, в сознание больного выводится наличие и устойчивость такого дезадаптивного стереотипа в его поведенческом репертуаре. Когда пациент окажется способным брать на себя ответственность за свои действия без чрезмерной тревоги или демонстрации привычных дезадаптивных защит, психотерапия принимает характер обычной работы с больными неврозами.
ПРОЕКТИВНЫЙ РИСУНОК. Один из методов групповой психотерапии. Ряд авторов не выделяет П. р. в самостоятельный метод, а включает в комплекс, обозначаемый как “проективная арттерапия” (предполагает использование не только рисунка, но и лепки, моделирования и др.).
Основная задача П. р. состоит в получении дополнительной информации о проблемах отдельных пациентов или группы в целом. Так же как психодрама и психогимнастика, П. р. способствует выявлению и осознанию трудновербализуемых проблем и переживаний пациентов, занятие строится обычно следующим образом: каждый пациент получает лист бумаги, цветные мелки (можно использовать краски, цветные карандаши) и рисует на заданную тему. Для П. р. качество не имеет существенного значения. Темы, предлагаемые для рисования, могут быть самыми разнообразными и касаться как индивидуальных, так и общегрупповых проблем. Обычно темы охватывают три основные категории: 1) прошлое, настоящее и будущее пациента (какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим, я среди людей, моя семья, моя работа, мое самое приятное или неприятное воспоминание и др.); 2) общие понятия (любовь, ненависть, болезнь, здоровье, страх, зависимость, ответственность и др.); 3) отношение в группе (я глазами группы, мое положение в группе, моя группа и др.). Применяется также свободное (каждый член группы рисует то, что хочет) или совместное рисование (вся группа рисует на одном листе бумаги, например, портрет группы).
На рисование обычно отводится 30 минут После этого группа переходит к обсуждению рисунков каждого пациента.
Обсуждение П. р., как правило, начинается с высказываний членов группы о том, что хотел изобразить автор рисунка как они понимают его замысел, что он хотел выразить, какие чувства вызывает рисунок. Затем автор рисунка говорит о собственном замысле и своем понимании Особый интерес представляют расхождения в понимании и интерпретациях членов группы и рисовавшего, которые могут быть обусловлены как наличием в рисунке неосознаваемых автором элементов, так и проекцией проблем других пациентов. При интерпретации П. р. обращается внимание на содержание, способы выражения, цвет, форму, композицию, размеры, повторяющиеся в различных рисунках одного пациента специфические особенности. В П. р. находят отражение непосредственное восприятие пациентом той или иной ситуации, различные переживания, часто неосознаваемые и невербализуемые. Например, пациент, который говорит, что он глава семьи и удовлетворен своим положением, выполняя рисунок на тему “Моя семья”, рисует яркие и крупные фигуры жены и детей в центре листа и себя самого, лежащего на кровати; при этом себя он рисует черным цветом и помещает свою крошечную фигурку в нижнем углу листа. В дальнейшем оказалось, что рисунок гораздо более точно отражал ситуацию и, что самое главное, истинные переживания пациента в связи со своим положением в семье.
При совместном рисовании дискуссия дополняется обсуждением участия каждого пациента в групповой работе, характера его вклада в общую деятельность и особенностей взаимоотношений членов группы в процессе совместной работы.
ПРОЕКЦИЯ ВО ВРЕМЕНИ ПО ЛАЗАРУСУ. Один из приемов поведенческой психотерапии, предложенный Лазарусом (Lazarus А. А.), идея которого заключается в том, что приятное предвосхищение будущего формирует прямой противовес негативным ожиданиям, спонтанно возникающим при депрессивных и фобических состояниях.
В ходе предварительной беседы психотерапевт пытается выявить типы активности, которые были приятны больному до наступления депрессии, используя специальные “списки радостных стимулов”, определяет сцены или события, представление о которых может стать для пациента источником приятного переживания. Затем с помощью гипнотического внушения или краткосрочного тренинга мышечной релаксации больной вводится в состояние легкого мышечного расслабления. Психотерапевт очень подробно описывает первую сцену, чтобы пациент как можно ярче и детальнее представил ее. Далее пациент стимулируется к тому, чтобы столь же ярко и живо, но уже самостоятельно представить вторую и последующие сцены. Психотерапевт создает условия для проекции этих приятных представлений в будущее, способствуя 1) развитию приятных перспектив и появлению мыслей, связанных с возможным улучшением настоящего положения, 2) приобретению пациентом опыта устранения подавляющих его в настоящее время забот. Появляется “психический противовес” спонтанно возникающим негативным переживаниям. В заключение период времени, который в представлениях был наполнен приятным содержанием, в целом оценивается как радостный и насыщенный отрезок жизни (фаза ретроспективного созерцания). Больной получает инструкцию самостоятельно тренироваться в проекции во времени в определенные промежутки между сеансами психотерапии или при определенных ситуациях. В качестве содержания представлении используются не только любые доставляющие удовольствие типы активности, но и приятные результаты каких-то поведенческих стереотипов, выполнение которых на данный момент вызывает затруднение или тревогу.
Отмечен положительный эффект методики при лечении депрессий и фобий. Противопоказаниями к ее применению являются выраженный негативизм, а также реактивные дапрессии, если депрессивная реакция имеет дополнительный символический смысл для больного (он считает ее элементом выражения значимости утраты и др.).
ПРОТОКОЛЬНАЯ ТЕХНИКА ЛЕВИНСОНА. Предложена Левинсоном (Lewinsohn Р. М.) в 1976 г. и включает ежечасное фиксирование пациентом деятельности, которой он занимается, с одновременной оценкой своего настроения. В психодиагностическом плане создает предпосылки для выявления факторов, стимулирующих нарастание нежелательных состояний пациента, в психотерапевтическом — основу для преодоления прежде всего состояния пассивности и пониженного настроения.
П. т. Л. показана при депрессиях, а также при различных психически обусловленных осложнениях в трудовой деятельности, семейных взаимоотношениях, во всех случаях, когда необходимо повышение психического тонуса.
Другой вариант протокольной техники, предложенный Рашем и др. (Rush A. J. et. al., 1977), — так называемые “дневные протоколы негативных мыслей”. В его основе фиксация с использованием специального протокольного бланка автоматизированных (навыковых) “цепочек мыслей”, возникающих у пациента в психотравмирующих ситуациях. В протоколе больной отмечает: ситуацию, которая в очередной раз вызвала психотравмирующее переживание; чувство, предшествующее возникновению “цепочки мыслей”; саму “цепочку мыслей”; свою оценку ее обоснованности; желательную (правильную) “цепочку мыслей”; мотивировку ее правильности, желательности.
ПРОТРЕПТИКА (от греч. protrepe - побуждать, склонять, заставлять, принуждать). Психотерапевтический метод, основанный на активном внушении. Термин “протрептика” для обозначения методов интенсивного перевоспитания, насильственных упражнений предложил Кречмер (KretschmerE., 1949).
П., по Кречмеру, используется для устранения невротической симптоматики в виде примитивных реакций и для восстановления нормального состояния. Суть метода — в переключении с филогенетически древних и онтогенетически ранних видов желаний (стереотипов), гипобулических реакций на волевые, целенаправленные желания, намерения. Обуздание животных или устранение детских форм желаний осуществляется сходными приемами, сочетающими резкие вербальные команды, твердые, решительные действия и, если необходимо, короткие болевые раздражители.
Для активации осознанных желаний (намерений) произносятся резкие команды типа “Делай!”. При ступорозном состоянии с недостаточной контактностью начинают в отточенной манере со слов, например, “Раз! Два!”, и повторяют их, сопровождая счет твердыми, четкими движениями. Сильные сенсорные и словесные раздражители, вызывающие у больного неприятный аффект, купируют невротический симптом в течение “воспитательного” сеанса.
ПРЯМОЙ АНАЛИЗ РОЗЕНА. Метод понимания и лечения психозов, предложенный Розеном (RosenJ., 1953), как видно из названия, связан с концепцией Фрейда (Freud S.), но классическая психоаналитическая теория и техника в нем значительно модифицированы. Первые публикации Розена появились, когда психиатрия еще ориентировалась на физические методы лечения психозов, такие как инсулиновый шок, электросудорожная терапия, и привлекли внимание к психологическим методам лечения шизофрении. В своей первой статье (1947) автор описал прямой психоанализ как “метод снятия острого кататонического возбуждения”. Позже (1953) он утверждал, что этот метод может использоваться и при лечении других психических расстройств, например гебефрении или паранойи. Он сравнивал психоз с существованием в “вечном кошмаре”, а его симптоматику рассматривал как манифестное содержание этого бесконечного ночного кошмара. Манифестное содержание, по его словам, может быть проанализировано с позиций фрейдовской психологии сновидений, и их интерпретация приводит к быстрому выходу из психоза. Однако описание метода в этих публикациях было довольно фрагментарным и не давало ясной, систематизированной картины. Для ознакомления со своей работой Розен пригласил группу психоаналитиков и психиатров. В 1956г. в медицинском центре Темплского университета начался долгосрочный исследовательский проект, целью которого было наблюдение и определение процедур, составляющих П. а. Р., установление возможности обучения этим приемам. В работе участвовали психиатры, психоаналитики, клинические психологи, социологи, студенты всех этих специальностей. На основе тщательного анализа длительных наблюдений были подготовлены публикации Броуди (Brody М., 1959), Инглиша (English О. S., 1960) и др. Розен также завершил свой собственный отчет о последних усовершенствованиях прямого анализа, включающий описание процедур, применяющихся в лечении, и детальное изложение теоретических взглядов, на которых базировался метод.
Психозы, с точки зрения П. а. Р., являются психогенными нарушениями, отличающимися от неврозов и нормы лишь степенью. Розен употреблял понятие “психоз”, включая в него различные психопатологические синдромы как особые виды психогенных реакций, по выраженности от — “самого легкого” до “наиболее тяжелого”. Всего автор выделяет восемь степеней тяжести, соответствующих восьми фазам психоза. При этом больной психозом находится в движении от одной фазы к другой в любом направлении — вверх и вниз. Одни пациенты передвигаются от фазы к фазе весьма быстро, другие, в наиболее неблагоприятных случаях, могут оставаться на одной фазе месяцы или даже годы. Вслед за Фрейдом рассматривая психоз как регресс к прегенитальной стадии психосексуального развития, Розен видит в фазах психоза уровни регресса -от “позднего анального” (легкий психоз) до “позднего орального” (тяжелый психоз. В то же время поведение психотика не всегда типично для той фазы, на которой он находится. Каждый больной в любой из фаз может проявлять оральную, анальную или даже генитальную характеристику. Психодинамически психоз понимается Розеном в терминах регресса от конфликта между Эго и Супер-Эго к оральной или анальной жизни. Супер-Эго автор описывает как психическое воплощение “раннего материнского окружения”, возникающего сразу после рождения и достигающего наиболее важных характеристик в течение первого года или первых двух лет жизни (в отличие от Фрейда, понимавшего Супер-Эго как “наследника эдипова комплекса”, формирующегося в первые 5—6 лет жизни и являющегося воплощением родительских и других “моральных” воздействий). По мнению Розена, “нормальный” ребенок в процессе имитации, идентификации с “матерью” постепенно приобретает разумное, умеренное Супер-Эго. “Девиантный” ребенок, который в дальнейшем станет невротиком или даже психотиком, начинает жизнь с приобретения неразумного, неспокойного, неудобного Супер-Эго. “Мать”, которую он имитирует и с которой пытается идентифицироваться, необходима, но ужасна. В одной из своих ранних статей Розен утверждал, что больной психозом — это тот, “кто воспитывается женщиной, страдающей извращением материнского инстинкта”. Позднее он говорит о “раннем материнском окружении”, точнее, об “актуальной матери” как об источнике психоза. Когда Эго уступает в изнурительной борьбе с этим “жестким, суровым” Супер-Эго, оно пытается найти облегчение в возвращении к более ранним стадиям развития, в регрессе. Таким образом, смысл психоза как регресса, с точки зрения Розена, заключается в том, чтобы “разыскать мать, которую он знал”, а каждая из фаз психоза рассматривается как переживание некоторых аспектов взаимоотношений “ребенок-мать”. Это движение психотика вниз, к прегенитальным фазам развития, автор характеризует как путь “из огня да в полымя”. Первоначальные взаимоотношения с ранним материнским окружением, к которым он возвращается, еще более мучительные, чем их копия, — конфликт Эго и Супер-Эго, превращают его жизнь в вечный ночной кошмар. Однако он не может по своей воле положить конец регрессу, а может лишь пробовать различные способы поведения, которые Розен и пытался разглядеть в восьми фазах психоза. Таким образом, Розен приходит к пониманию манифестного содержания психоза в терминах этих существенных отношений “Эго — Супер-Эго” или “ребенок—мать”. Большая часть психопатологии П. а. р. посвящена пониманию специфических примеров психотического поведения, таких как “быстрый разговор”, “дурашливое настроение”, “покорная реакция”, в терминах своей общей теоретической ориентации. В каждом из рассмотренных примеров (всего около шестидесяти видов поведения) манифестное содержание относится к скрытому, латентному содержанию, представленному одной из фаз психоза. Для характеристики скрытого содержания Розен сконструировал серию лейтмотивов (что психотик неосознанно чувствует и думает) для каждой из восьми фаз. Лейтмотив, основная тема скрытого содержания, включает две части. Первая представляет собой описание внешнего вида и поведения пациента, а также, в качестве примера, его характерных сновидений. Во второй части содержится объяснение отношения неосознанной части Эго к Супер-Эго. Розен использовал эту серию лейтмотивов в лечении и обучении как ключ к определению фазы психоза, на которой находится пациент.
П.а. Р. как метод лечения психозов базируется на концепции “приемных родителей”, лечение каждого больного проводится в маленьком домике или квартире, обслуживаемой тремя или четырьмя ассистентами, совместная жизнь пациента и персонала напоминает семейные отношения. Психиатру определяется роль “приемного родителя”. Для компенсации недоброжелательности подлинной “плохой матери” (т. е. Супер-Эго) он должен действовать как “хорошая мать”.
По мнению Розена, психиатр берет на себя ответственность за принятие неоинфантильного психотика и за перевоспитание этого “неомладенца”, как за реального ребенка. Поначалу Розен считал, что психиатр должен искренне любить своего пациента, чтобы достичь цели “воспитания” — выхода из психоза. Однако позже он говорил, что достаточно вести себя как любящий приемный родитель, так как часто психотик реагирует на утверждение “Я люблю тебя” так же, как невротик на реальное проявление этого чувства. Осуществление роли хороших приемных родителей не исключает строгой дисциплины, когда ситуация требует этого, и не устраняет постоянного жесткого контроля за лечебным процессом. Ассистенты должны заботиться о своем подопечном и оберегать его круглосуточно. Это касается не только его физического благополучия, но и психических потребностей, выражающихся вербально и невербально в манифестном содержании психоза. Перед лечебными сессиями ассистенты записывают свои наблюдения, что может оказаться полезным для прямого психоанализа. Лечебную сессию психиатр обычно проводит лицом к лицу с пациентом. Ассистенты располагаются поодаль. Не исключается присутствие студентов и других наблюдателей, так как, по мнению Розена, сознание психотика сфокусировано на внутреннем состоянии, изредка на психиатре и никогда на окружающих. Лечебные сессии, протекающие в виде беседы психиатра и пациента, — гибкий, неструктурированный процесс. Больной, находящийся в определенных фазах психоза (например, 2-я фаза — маниакально-депрессивная реакция, маниакальный тип), с большей вероятностью может взять инициативу беседы на себя, инициатива больного — это некоторые фрагменты его призрачного манифестного содержания. Ответной реакцией психиатра могут быть вопросы, интерпретации, простые “да” или “нет”, жесты, мимика или демонстрация некоторых эмоций, например гнева или одобрения. При беседах с психотиками, находящимися в других фазах (6-я фаза — шизофрения, кататонический тип), инициативу обычно берет на себя психиатр. Он может произнести короткий монолог с объяснениями или интерпретациями некоторых аспектов психотического манифестного или скрытого содержания. Ответной реакцией пациента может быть принятие информации или ее опровержение, молчание, взрыв веселья агрессивное поведение и др. Инглиш (1960) и Шифлин (Scheflen A., 1961) опубликовали перечни техник, которые использовались Розеном в процессе прямого психоанализа. Такое структурирование приемов было необходимым на стадии становления метода П. а. Р., однако не отражает спонтанности и непосредственности, типичных для протекания лечебной сессии. Сам автор утверждал, что он не чаще сознательно использует те или иные приемы, чем родитель при воспитании ребенка. Важной особенностью лечения методом П. а. Р. является его психиатрическая ориентация на фазы психоза, т. е. учет специфичности психотического состояния.
Другой особенностью этого лечебного метода является сокращение возможных видов психотического манифестного содержания до двух обобщающих моментов: лейтмотивов, сконструированных для описания восьми фаз психоза, и базисного понимания “матери”, которое лежит в основе этих лейтмотивов. В типичной лечебной сессии П. а. Р. ослабляется воздействие “плохой матери” (Супер-Эго) и вводится влияние “хорошей матери”. В конечном счете через процесс, описанный как “имитация — инкорпорация — идентификация”, больной психозом может приобрести разумное, умеренное Супер-Эго. Базисом для этого процесса служит явление переноса. Фрейд считал, что при психозах не бывает переноса. Розен, напротив, утверждает, что перенос — характерная особенность больных психозом. Он определяет перенос как тенденцию искать и находить “мать, которую ты знал”, в людях и объектах, которые очевидно не являются его матерью. Для Розена психотерапевтическая проблема не в отсутствии переноса, а в его избытке. В задачи психиатра входит поиск способов фокусирования психотического переноса. Это объясняет обычную для Розенн форму ссылки на себя как на “мать”, “отца”, “Бога” и др. фигуры, когда он общается с пациентом. Таким образом он привлекает внимание и интерес больного. Психиатр делает вид, что обладает материнским всемогуществом и всеведением, которое пациент приписывал голосам, неодушевленным предметам, разнообразному реальному и воображаемому окружению. Фокусирование переноса - процесс постепенный и неуловимый. Одним из специфичных приемов П. а. Р. является переносная интерпретация, которая представляет собой короткое утверждение, сделанное по отношению к пациенту в некоторый критический момент лечебной сессии. В каждом случае психоаналитик берет на себя власть и полномочия решать, “верно” или “неверно” поступает пациент и “наказывать” или “прощать” его за этот поступок. Если психотическое манифестное содержание не дает соответствующего материала для переносной интерпретации, применяется прямая интерпретация. Например, когда пациент жалуется на своего “бесчестного банкира, не позволяющего ему получить вложенный в банк 1 млн долларов”, это не является действительной основой его жалоб. В этом случае прямой анализ может быть следующим: “Если ты имеешь 1 млн долларов, ты думаешь, твоя мать могла бы любить тебя?” Как отмечалось выше, целью переносной интерпретации является фокусирование переноса и тем самым постепенное формирование нового Супер-Эго. Второстепенной для переносной, но основной целью для прямой интерпретации является осознание пациентом неосознанных чувств и идей. В зависимости от того, в какой фазе психоза находится пациент, его реакции на переносные или прямые интерпретации могут быть непосредственными или отсроченными, заметными или незначительными. Оптимальными являются очевидные, непосредственные реакции (страстное и категорическое отрицание, бурные слезы, бегство). Критики П. а. Р. поднимали вопрос о вреде преждевременных интерпретаций. Розен был убежден, что больной психозом на любой фазе болезни готов к восприятию точной интерпретации. Автор метода не считал, что опрометчивые, неточные интерпретации непременно сведут на нет проделанную уже работу психотерапевта, так как эксплозивная реакция пациента, свидетельствующая о его интересе к психиатру, более желательна. Выход из психоза с помощью метода прямого анализа, по данным Розена, может быть очень быстрым (в течение недель) и более медленным (через год и больше). В среднем этот процесс длится около четырех месяцев. В некоторых случаях лечение может не привести к желаемой цели.
Важно отметить, что Розен не считал лечение завершенным после выхода пациента из психоза. Согласно теории П. а. Р., вылеченный психотик, прежде чем он достигнет желаемого “нормального уровня”, переходит в фазу неоневротика. Если критерием выхода из психоза является успешная идентификация пациента с “матерью” (материнскую роль играет психотерапевт), то на следующем этапе лечения задачей становится достижение удовлетворительных отношений с “отцом”, роль которого по-прежнему берет на себя психотерапевт. Лечебные сессии с неоневротиками также проводятся в виде бесед лицом к лицу. Сессии могут быть спланированы регулярно, еженедельно, или раз в 2 недели, или более гибко, в соответствии с необходимостью. Внешне они похожи на сессии с психотиками, однако имеют свои характерные черты. В содержание этих сессий иногда включаются прямые интерпретации, но никогда — переносные. Розен по отношению к пациенту не более и не менее чем “доктор Розен” (сравн. — “мать”, “отец, “Бог” в отношении к психотику). Содержание бесед затрагивает события в жизни пациента, его деятельность и проблемы. Высказывания психотерапевта обычно являются отзывом на то, что сообщил ему пациент. Это может быть одобрение, порицание, совет, предостережение, просто дружеская шутка. Тон беседы и отношение к больному искренние, положительные и родительские. Редкие упоминания о психотическом опыте пациента могут быть сделаны психотерапевтом как иллюстрации некоторых его позиций относительно настоящего. Выход из неоневроза напоминает выход из психоза. Он представляет собой постепенный, неуловимый процесс. Ориентирами степени прогресса являются лишь приблизительные поведенческие критерии.
Данные о результатах лечения пациентов методом П. а. Р. очень немногочисленны. Имеется лишь отчет в одной из первых статей Розена (1947) о тридцати семи случаях успешного излечения, однако к 1952 г. он сообщил, что у шести человек был рецидив. Кроме того, есть данные Инглиша о двенадцати случаях, наблюдаемых в ходе проекта в Темпле, согласно которым “все, кроме двух, вылечились от психоза в такой степени, чтобы вернуться в общество”.
ПСИХАГОГИКА. Понятие, предложенное в 20-х гг. нашего столетия и подробно раскрытое немецким психиатром и психотерапевтом Кронфельдом (Kronfeld A.) в 1927 г. в статье “Психагогика, или психотерапевтическое учение о воспитании”, опубликованной в сборнике “Психические методы лечения”, редактором которого был Бирнбаум (Birnbaum К.)
Кронфельд полагал, что новый метод, будучи направлен на духовное оздоровление и личностный рост, может дополнить, развить или даже заменить суггестивные и глубинно-психологические методы. П.Б. Ганнушкин в своей известной монографии “Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика” (1933) писал: “Сходство требующихся у врачей приемов с педагогическими послужило основанием к выделению особого отдела психотерапии, названного Кронфельдом психагогикой”.
Одной из теоретических предпосылок разработки П. послужила не удавшаяся Кронфельду попытка объединения различных психотерапевтических методов в одно интегративное направление.
ПСИХОАНАЛИЗ. Психотерапевтический метод, разработанный Фрейдом (Freud S.). Основополагающим понятием, объединяющим учение Фрейда со взглядам, Адлера (Adier А.) та Юнга (Jung C.G), а также неопсихоаналитиков (см. Неопсихоанализ), является представление о бессознательных психических процессах и используемых для их анализа психотерапевтических методах.
П. (см. Классический психоанализ) включает теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, являясь, таким образом, законченной и целостном системой.
Теория общего психического развития объединяет метапсихологию, которая основана на понятии о психическом аппарате (структурная и топографическая модели личности), два варианта процесса мышления и представления о психической энергии. В основу теории общего психического развития легла также концепция о стадиях развития детской сексуальности. На ее базе Фрейд описал генетические типы характера, представления о регрессе к точкам фиксации, которыми являются стадии развития сексуальности, и учение о сублимации.
Теория происхождения неврозов включает представление о психологическом конфликте; по словам Фрейда, это “переживание, возникающее в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, которые действуют одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение”. Классифицируя неврозы, Фрейд выделял психоневрозы, актуальные неврозы и неврозы характера. К стержневой психопатологической симптоматике он относил тревожные и астенические расстройства.
Опираясь на собственную теорию об организации психики и механизмах ее функционирования и возникновения неврозов, Фрейд разработал соответствующие лечебные методы (см. Психоаналитические методы). В одной из своих работ он писал: “Предположение о бессознательных психических процессах, признание теории сопротивления и подавления, детской сексуальности и эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой теории; никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их". О цели психоаналитической терапии Фрейд писал: “Где было Ид, там будет Эго” т. е. бессознательные психические процессы должны быть максимально глубоко раскрыты и представлены сознанию для интеграции их в экзистенциальную организацию.
Основоположниками П. считаются также Юнг, создатель аналитической психологии, и Адлер, основатель индивидуальной психологии. Оба были учениками Фрейда, затем из-за принципиальных разногласий отошли от его П. и создали свои собственные концепции.
Юнг ввел понятие об архетипах — психических структурах, составляющих содержание коллективного бессознательного. Архетипы определяют характер символики сновидений, сказок, мифов, могут также выражать религиозные чувства и имеют значение коллективных символов. Цель психоаналитической терапии в концепции Юнга отличается от представленной в психоанализе Фрейда, который сравнивал психоаналитический метод со скальпелем хирурга, вырезающим больную ткань, а задача природы — излечивать рану. Юнг возражал против прямого вмешательства в жизнь больного неврозом практическим советом, моральными или интеллектуальными инструкциями. Цель психоаналитической терапии он видел не только в устранении болезненного симптома, но и в укреплении здоровья, в стремлении помочь пациенту достигнуть душевной зрелости. Если по Фрейду, “где было Ид, там будет Эго”, то Юнг, исходя из требований индивидуальности, говорит: “Самость должна заменить Оно”. Целью процесса индивидуализации является синтез различных аспектов сознательной и бессознательной памяти. По Юнгу, “если человек живет, он Должен бороться и жертвовать тоской, чтобы восходить к своему собственному росту"; по Фрейду, это значит, что человек должен "договориться с реальностью”.
Адлер в невротическом состоянии видел переживание слабости и беспомощности, которые описывал как “комплекс неполноценности”. Его индивидуальная психология определяет невротические симптомы как проявление борьбы по преодолению чувства недостаточности, их развитие видит как “бегство в болезнь”, “желание власти” или “мужской протест”. Первый и третий пути направлены на привлечение внимания к себе, “желание власти” входит в конфликт с ощущением общности с другими людьми. Адлер определил невроз как экзистенциальный кризис, поражающий всю личность; основной феномен психических расстройств усматривал не в сопротивлении побуждениям, а в невротическом характере, неадекватном аттитюде жизни.
Дальнейшее развитие П. осуществлялось в рамках неопсихоанализа (Шульц-Хенке — Schultz-Henke H. и др.). Особую роль в нем сыграло направление, придающее большее, чем классический П., значение социокультуральным факторам в развитии невроза, учитывающее влияние общества на выбор и формирование невротических симптомов. Оно получило название культурного психоанализа. Наиболее видными его представителями являются Хорни (Homey К.), Фромм (FrommE.), Райх (ReichW.). Среди других направлений неопсихоанализа значительным влиянием пользуется Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии Гилла, Стоуна, Бибринга и др. и концепция объектных отношений Кляйн (Klein М.) (см. также Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу).
В настоящее время различают П. и психоаналитическую (психоаналитически-ориентированную) психотерапию. Эти две формы лечения основаны на теории Фрейда о динамике бессознательного и психологическом конфликте. Главная их цель — стремление помочь пациенту осознать причину внутренних конфликтов, возникающих в результате противоречивых детских переживаний и проявляющихся как симптомами, так и формированием определенных болезненных паттернов поведения и межличностного взаимодействия в зрелом возрасте.
П. наиболее интенсивный и строгий по форме тип психотерапии. Пациент посещает психоаналитика 3—5 раз в неделю; продолжительность лечебного курса от нескольких месяцев до нескольких лет. Больной лежит на кушетке и не видит психоаналитика, сидящего позади него. Пациент стремится к свободному ассоциированию, т. е. пытается сказать все, что приходит ему в голову, чтобы проследить движение мыслей к их ранним корням; говорит также о сновидениях и чувствах переноса, возникающих в процессе психотерапии. Психоаналитик использует интерпретацию и прояснение, чтобы помочь пациенту в разрешении конфликтов, которые часто бессознательно воздействуют на его жизнь. Для П. важно, чтобы пациент умел выражать свои чувства и мысли, был психологически расположен без выраженной репрессии переносить эмоциональное напряжение, вызываемое психоаналитиком, обладал способностью к устойчивому психотерапевтическому альянсу. Целью П. является реконструкция структуры характера с уменьшением патологической защиты; понимание причин состояния важнее облегчения симптомов, хотя последние в ходе лечения исчезают. Результатом П. должно быть формирование зрелой личности. П. показан пациентам с неврозами, личностными расстройствами, сексуальными нарушениями.
Психоаналитическая психотерапия основана на принципах и методиках, используемых в классическом П., но менее интенсивна. Существует два ее типа: инсайт-ориентированная и суппортивная психотерапия. В первом варианте пациент приходит 1—2 раза в неделю и сидит напротив психотерапевта. Цель заключается в осознании бессознательного психологического конфликта, что сходно с П., но здесь акцент ставится на реальных проблемах, меньше подчеркивается развитие переноса. Пациенты, подходящие для этого вида психотерапии, так же как и для П., имеют широкий круг симптоматических и характерологических проблем. Показана эта психотерапия и пациентам с личностными нарушениями.
В суппортивной психотерапии основной элемент лечения составляет скорее поддержка больного, чем развитие у него инсайта. Обычно это терапия выбора для пациентов с серьезной уязвимостью Эго, в частности для психотических пациентов. Показана эта терапия и пациентам в кризисной ситуации, например в остром горе. Она должна быть длительной продолжающейся многие годы, особенно для пациентов-хроников. Поддержка должна выражаться прежде всего в ограничении окружения, повышении реальных социальных возможностей, успокоении, совете и помощи в социальных изменениях; психотерапевт должен быть активным в дискуссии, должен поощрять пациента. Таким образом, в психоаналитической психотерапии акцент делается на самопознании и способности постоянно углублять понимание своей внутренней психической жизни.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА. В ранний период становления психоанализа, когда его применение исчерпывалось деятельностью Фрейда (Freud S.) и нескольких его последователей, требования, касающиеся подготовки кандидатов в психоаналитики, были невелики. Беседы со своими учениками в то время Фрейд считал достаточной формой учебного анализа. Он же отмечал ограничивающее влияние психологических “белых пятен” аналитика на эффективность психотерапевтической работы. В этот период Фрейд был сторонником постоянного самоанализа для аналитика, однако в последующем вынужден был признать трудности, вызываемые сопротивлением самопониманию. В 1910 г. Фрейд в письме к Ференци (Ferenczi s.), с которым работал как психоаналитик, просил извинения за то, что не сумел преодолеть контрперенос, помешавший ему осуществить адекватный анализ. Далее он отмечал, что психоаналитику не следу обсуждать с больным свой врачебный опыт и профессиональные недостатки, а также посвящать его в подробности своей личной жизни.
Однако с самого начала Фрейд признавал потребность предварительной терапии каждого психоаналитика. В эти же годы он указал на необходимость трехмесячного анализа для будущего аналитика. Требование тренировочного анализа обосновывалось важностью достижения инсайта неосознаваемых эмоциональных проблем и бессознательных конфликтов, преодоления сформировавшихся под их влиянием нежелательных стереотипов переживания и поведения. Тем не менее эту первую П. м. о. п. Фрейд расценивал как возможность открытия аналитику своего бессознательного, анализу же придавалось меньшее значение. Именно поэтому он считал тогда, что такой вступительный этап позволит далее аналитику провести самоанализ. Однако эти его представления не получили развития в П. м. о. п.
Первые официально установленные принципы обучения были объявлены в 1924 г. в Берлине на конгрессе психоаналитиков. В его решениях указывалось, что продолжительность личной тренинговой терапии должна составлять не менее 6-12 месяцев. Но уже в 1928 г. Ференци констатировал, что тренинговый анализ ничем не должен отличаться от лечебного, только должен быть глубже и продолжительнее. Первоначально акцент делался на анализе личности психотерапевта и его работе с пациентами. В ранний период формирования П. м. о. п. возникла дискуссия между Венской и Венгерской школами психоанализа по поводу учебного и лечебного тренинга. Представители психоаналитического института в Вене настаивали на том, что личный аналитик обучающегося психотерапевта не должен осуществлять супервизию при терапии своих первых пациентов. Обосновывали они эту позицию полезностью для обучающегося иметь разные мнения от ведущих отдельно лечебный и учебный тренинг. Любые личностные вопросы, возникающие в период супервизии, адресовались аналитику психотерапевта. В Венгерской школе психоанализа считали, что иррациональные чувства психотерапевта относительно пациента должны рассматриваться в процессе тренингового анализа тем же аналитиком. Дискуссия закончилась согласием с позицией венских психоаналитиков. По мере развития психоанализа, увеличения срока лечения больных возрастали и требования к обучению. В 1932 г. на конгрессе психоаналитиков в Висбадене был образован международный тренинговый комитет и установлена продолжительность личного анализа в течение не менее 1,5 года с последующим проведением психоаналитической психотерапии не менее двух больных под контролем супервизоров. В 1947 г. Лондонский институт психоанализа определил длительность обучения — не менее четырех лет личного тренинга, а затем проведение двух больных в условиях супервизии и теоретической учебы в течение трех лет (последняя могла осуществляться одновременно с предыдущими формами обучения). В 1937 г. Фрейд предложил повторять личный анализ психотерапевта каждые пять лет. Но эта рекомендация обычно не соблюдалась, возможно, из-за того, что тренинговые анализы стали намного продолжительнее и — как следствие этого — более тщательными. Однако повторные личные анализы и в настоящее время встречаются среди аналитиков, особенно если они ощущают трудности в своей работе или вне ее. Обучающийся психоаналитик может выбирать и менять своих учителей. В автобиографической книге Перлса (Perls F. S.) “Внутри и вне помойного ведра” автор упоминает нескольких аналитиков, проводивших с ним анализ (5 раз по 50 минут в неделю в течение 4 лет), в частности Райха (Reich W.), а также руководителей его теоретического образования Хорни—(Horney K.), Фенихель (Fenichel О.), Дойч (DeutschH.) и др.).
В России в 1911 г. возникло Русское психоаналитическое общество, которое просуществовало немногим более десяти лет, а в 1990 г. была создана Российская психоаналитическая ассоциация. В ближайшие годы в России возможно лишь первоначальное развитие системы базового психоаналитического образования (овладение основными психологическими теориями психоанализа, а также навыками психотерапевтической деятельности на основе этих базисных знаний). Подготовка специалистов по классическому психоанализу едва ли возможна, так как слишком высоки существующие международные стандарты подготовки. Однако уже реализуются отдельные программы подготовки по психодинамической психиатрии и психоаналитической психотерапии под руководством специалистов из психоаналитических центров Запада, в частности трехмесячные (прерывистые, по 1 —2 недели в течение 2—3 лет). Существует также понятие “психоаналитически-ориентированный психотерапевт”. Это специалист, который утверждает, что он использует психоаналитическую теорию и приемы, но не претендует на то, чтобы получить подготовку в психоаналитическом институте. Она может ограничиваться лишь самообразованием, психодинамически-ориентированными семинарами и личностным тренингом.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В качестве синонимов П. п. в современной литературе используются такие понятия, как “психодинамическая психотерапия”, “инсайт-ориентированная психотерапия”, “эксплоративная психотерапия”.
Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (CurtisH.C., 1991), придерживаются того мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от психоаналитической психотерапии, кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые одновременно и вызывают, и являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.
Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели — повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение, положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4—5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее не сознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.
Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы - перенос и сопротивление, анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.
Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом — это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.
Проводя различие между психоанализом и П. п., следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.
Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос — все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Фрейд (Freud S.) имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.
Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознания на глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлективному методу анализа.
Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет П. п. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.
Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.
Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример П. п.
Первая пациентка - обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, - несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.
Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.
В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще не доступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.
Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.
Такая разительная перемена — от смелой обольстительницы до испуганной девственницы — была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, то есть как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.
Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться “от пациента к пациенту”. У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудно сдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное — “то оно есть, то нет его” — переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выраженно проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд (Freud А.) называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.
В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ “испуганной газели” и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.
С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развити
