Третичный период

В большинстве случаев между вторичным и третичным периодами существует скрытая стадия болезни, исчисляемая годами, а в ряде случаев - и десятками лет. В этот латентный период трепонема существует в организме в виде цист и L-форм. Борьба организма с трепонемами идет постоянно и определяет дальнейшее течение заболевания, которое зависит от характера иммунитета. В одних случаях у больных развивается специфическая аллергизация, и клиническая картина третичного периода представлена соответствующими проявлениями. В других случаях заболевание развивается в противоположном направлении, т.е. к состоянию анергии, и тогда наблюдается другая форма позднего сифилиса - так называемый паренхиматозный, или металюес.

При третичном сифилисе возможно поражение любых органов и тканей, но чаще всего - сосудистой и нервной систем, кожи, костей. Трепонем в организме мало, благодаря чему третичные

сифилиды кожи малозаразны и не сопровождаются субъективными ощущениями. Третичный период не является обязательным и неизбежным этапом болезни: раннее и энергичное лечение надежно гарантирует от его развития.

Для третичного сифилиса благоприятными факторами являются детский возраст и старость, хронические инфекции (особенно туберкулез), алкоголизм, травмы, отсутствие или недостаточное лечение в прошлом.

В отличие от проявлений вторичного сифилиса, все третичные сифилиды характеризуются следующими особенностями: 1) высыпания не имеют распространенного характера; 2) они, как правило, изъязвляются и приводят к значительным разрушениям тканей; 3) поражая жизненно важные органы, они могут привести к летальному исходу; 4) протекают по типу инфекционных гранулем, и на их месте остаются рубцы; 5) симметричность высыпаний на коже отсутствует; 6) у 30% больных они сопровождаются отрицательными КСР, поэтому диагноз ставят на основании клинической картины и специфических реакций (РИБТ, РИФ, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и др.).

Третичные сифилиды кожи. В зависимости от величины и глубины элементов сыпи различают бугорковый и узловой сифилиды.

Бугорковый сифилид. Бугорки темно-красного или синюшнокрасного цвета, заложенные в толще кожи, плотны на ощупь, имеют правильную округлую форму, величину от конопляного зерна до горошины, нечувствительны при давлении, не сопровождаются субъективными ощущениями. Просуществовав сравнительно долгое время без заметных изменений, они или постепенно рассасываются, уплощаются и шелушатся, или, что бывает чаще, распадаются. В любом случае на их месте всегда остается рубец. Если распад идет медленно, в центре бугорка на некоторое время образуется темно-коричневая корка, если быстро, язва безболезненная, круглой формы, с отвесными плотными краями и дном, покрытым желтовато-серым, плотно приставшим налетом. Элементы бугоркового сифилиса обладают склонностью к группировке. Они располагаются в виде замкнутого круга, дуги, гирлянды или в виде дробинок, как при выстреле с близкого расстояния (сгруппированный бугорковый сифилид). Соседние элементы обычно не сливаются. Соответственно этому рубцы, повторяя расположение бугорков, нередко очень характерны: состоят из отдельных рубчиков округлой формы, неодинаковой величины и глубины или с прослойками непораженной кожи между ними, или в виде гирлянды, дуги с неровными краями (мозаичный рубец). У некоторых больных вследствие высыпания по периферии новых бугорков очаги поражения как бы ползут, занимая обширные

участки кожи (ползущий сифилид). Рубцы после ползущего бугоркового сифилида - мозаичные, края их фестончатые. Имеются и другие разновидности бугоркового сифилиса - сгруппированный, площадкой, карликовый.

Гуммозный (узловой) сифилид начинается с плотного на ощупь, резко отграниченного, безболезненного, малоподвижного узла, заложенного в толще подкожной клетчатки, величиной с лесной орех или голубиное яйцо. Кожа над ним вначале не изменена и подвижна. Постепенно узел увеличивается, растет, захватывает кожу, последняя приподнимается, приобретает багрово-красный цвет. В центре узла начинается размягчение (зрелая гумма). Затем гумма обычно вскрывается. При этом выделяется небольшое количество жидкости, похожей по консистенции и цвету на клей гуммиарабик. Вскоре узкое вначале отверстие на месте вскрытия гуммы расширяется вследствие дальнейшего распада и образуется гуммозная язва круглой формы, глубокая, с отвесными, несколько приподнятыми и плотными краями, неровным дном, покрытым желтовато-серым налетом (рис. 74). Язва окружена застойной по окраске кожей. Просуществовав некоторый срок, гуммозная язва очищается, уплощается и заживает круглым розовато-коричневым рубцом, который потом обесцвечивается (звездчатый рубец). За исключением редких случаев гуммы единичны. Средняя величина их - с грецкий орех, но они могут быть и больше - с куриное яйцо или ладонь. Без лечения они существуют месяцы и даже годы. Возникая в коже, они нередко захватывают и глубжележащие ткани: мышцы, надкостницу, кости, кровеносные сосуды, вызывая их разрушение, и, наоборот, гуммы из глубоких тканей могут иррадиировать в кожу. Очень редко гумма рассасывается без образования язвы или превращается в фиброзную гумму, когда воспалительный инфильтрат постепенно замещается фиброзной тканью. В этих случаях, чаще всего около крупных суставов, гуммы, уменьшаясь в размерах, становятся плотными (как хрящ), кожа над ними сохраняет нормальную окраску.

Третичные сифилиды слизистых оболочек. Сифилиды этого периода могут располагаться на любом участке слизистой оболочки, но чаще наблюдаются поражения на мягком и твердом нёбе, слизистой оболочке носа. В прошлом при локализации сифилидов на слизистых оболочках часто возникали разрушения и уродства (так называемый мутилирующий сифилис).

Гумма носа. Гуммозный процесс в носу обычно начинается с перегородки носа на границе хрящевой и костной ее частей, но нередко - и с других участков. При этом усиливаются слизистые выделения, которые вскоре становятся гнойными и засыхают в массивные, резко пахнущие, трудноотделяемые корки. Дыхание через нос затруднено, часто возникают носовые кровотечения, особенно при удалении корок, появляются головные боли. В дальнейшем начинается отторжение костей носовой полости, что ведет к обезображиванию формы носа. Степень обезображивания зависит от величины и места разрушения костей. Так, при разрушении сошника образуется седловидный нос с вдавленным широким переносьем вследствие опущения носовых костей.

Гуммы мягкого нёба наблюдаются чаще в виде сплошной гуммозной инфильтрации, реже - изолированных бугорков и гумм. Мягкое нёбо становится утолщенным, припухшим, темнокрасным, теряет подвижность, болезненности нет. Вскоре наступают размягчение и распад инфильтрата с образованием одиночного или множественных прободных отверстий, что происходит обычно неожиданно. Распространение гуммозного процесса из носовой полости на нёбные кости ведет к калечащему больных прободению твердого нёба.

Гуммозные поражения языка встречаются в двух формах: 1) гуммозный глоссит в виде одиночного узла или нескольких мелких

узлов, эволюционирующих обычным для гумм порядком вплоть до образования гуммозной язвы; незначительные субъективные ощущения, типичное для гумм развитие процесса, отсутствие увеличенных лимфатических узлов, характер язвы, наличие других симптомов сифилиса, положительные серологические реакции помогают установить диагноз; 2) склерозирующий глоссит, при котором вначале язык полностью или частично гипертрофируется, становится плотным, тугоподвижным; в дальнейшем его поверхность приобретает неровный, дольчатый и бугристый вид от чередования более бледных и западающих участков с более красными вышестоящими; язык испещрен бороздами и извилинами различной длины и глубины. С течением времени язык резко уменьшается в размерах, сморщивается, атрофируется, становится плотным и твердым, затрудняются еда и речь. Потеряв эластичность, он легко повреждается, образуются исключительно болезненные, длительно незаживающие ссадины и трещины с возможным перерождением в рак.

Гуммы глотки обычно поражают ее заднюю стенку. Возникающая здесь гумма вызывает боль при глотании лишь в период изъязвления, оставляя после себя круглый или лучистый рубец. Нередко разлитые гуммозные инфильтраты захватывают одновременно стенку глотки, зев и мягкое нёбо. В результате могут развиться тяжелые рубцовые деформации зева: вход в зев имеет вид узкой щели, окружен рубцовыми стенками, глотание затрудняется; в других случаях рубцово измененное мягкое нёбо спаивается частично или полностью с задней стенкой глотки (нёбно-глоточный анкилоз), что сопровождается тягостными функциональными и субъективными расстройствами.

Третичный сифилис внутренних органов. Наиболее тяжелые поражения внутренних органов, нервной системы, костей и суставов наблюдаются именно в этот период заболевания. Поражение внутренних органов может сочетаться с изменением кожи и слизистых оболочек, но чаще бывает изолированным. В последних случаях больным ставят диагноз висцерального сифилиса с указанием пораженного органа. Висцеральный сифилис характеризуется многообразием клинических проявлений, диагностировать его сложно. Нередко висцеральный сифилис сочетается с другими заболеваниями внутренних органов, которые маскируют специфические проявления инфекции.

Первое место по частоте и тяжести течения занимает сифилитическое поражение сердечно-сосудистой системы. Оно является следствием значительных морфологических изменений в сосудах, что приводит к их обширным разрушениям и в ряде случаев - к необратимым последствиям. При сифилитическом аортите в основном поражена средняя оболочка восходящей части грудной

аорты (мезаортит). Развивается он через 10-20 лет после заражения, чаще - у мужчин. Сифилитический аортит осложняется поражением венечных артерий, аортальных клапанов и аневризмой аорты. Из других сосудов при третичном сифилисе чаще бывают поражены сосуды мозга.

Из органов системы пищеварения наиболее часто сифилисом поражается печень. Специфические поздние изменения в ней обычно наступают через 10-20 лет после заражения и проявляются в виде отдельных гумм или хронического эпителиального и мезенхимального гепатита. Диагностика сифилитических гепатитов трудна, нередко она становится возможной только после исключения патологии печени другой этиологии. При этом учитывается эффективность пробного специфического лечения.

К более редким формам висцеросифилиса относятся сифилис желудка, кишечника, легких, поражения почек и яичка.

Поражение костей при третичном сифилисе проявляется остеопериоститом или остеомиелитом. Чаще всего бывает поражена большеберцовая кость, реже - кости верхних конечностей и головы. Поражения костей при позднем сифилисе могут сопровождаться изменениями коленных, локтевых и лучезапястных суставов.