Пиелонефрит (ПН)

Пиелонефрит - это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.

Острый пиелонефрит - это неспецифический воспалительный процесс в почках, протекающий 4-8 недель с последующей благоприятной динамической клинико-лабораторных симптомов и выздоровлением не позже чем через 3-6 месяцев с момента заболевания. Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении воспалительного процесса более 6 месяцев. Активность процесса устанавливается на основании данных клиники и лабораторных методов исследования (изменений осадка мочи, степени бактериурии; в крови - лейкоцитоза, увеличения СОЭ, сдвига формулы влево, появления СРБ, увеличения уровня СК, ДФА).

Под полной клинико-лабораторной ремиссией подразумевают:

- исчезновение клинических симптомов;

- нормализацию анализов мочи, как общих, так и количественных;

- нормализацию показателей крови;

- исчезновение патологической бактериурии;

- восстановление функции почек;

Период частичной ремиссии характеризуется:

- отсутствием клинических симптомов или слабой выраженностью их;

- значительным уменьшением сдвигов в осадке мочи и в анализах крови;

- отсутствием выраженных нарушений функций почек.

Первичный пиелонефрит устанавливается в том случае, если отсутствуют или не выявлены изменения мочевыделительной системы, вызывающие нарушения функции мочеотделения.

Вторичный (обструктивный пиелонефрит) развивается на фоне органических или функциональных изменений органов мочевой системы, требующих хирургической или иной коррекции.

Схема диспансерного наблюдения:

1. Длительность диспансерного наблюдения. После перенесенного острого ПН дети подлежат наблюдению участкового педиатра и нефролога в течение 3-5 лет. При установлении хронического ПН «Д» наблюдение постоянно с последующей передачей в подростковый кабинет для дальнейшего наблюдения.

2. Частота осмотров участковым педиатром: 1 раз в месяц в первые 3

месяца, затем ежеквартально при отсутствии жалоб и удовлетворительном состоянии на 1-м году наблюдения после ПН или обострения ХП, затем 2 раза в год. При осмотре обращают внимание: на жалобы, наличие повышения температуры тела, болей в животе, расстройств мочеиспускания, оценивается общее состояние, измеряется АД на руках, оценивается диурез, анализируются анализы крови, мочи, оценивается функция почек, коррегируется лечение при необходимости.

3. Лабораторные исследования:

1. Анализы мочи:

Общий анализ мочи - 1 раз в 10 дней в первые 3 месяца наблюдения после острого или обострения хронического ПН, затем 2 раза в месяц до 6 месяцев наблюдения. После 6 месяцев - 1 раз в месяц в первый год наблюдения и при всех интеркуррентных заболеваниях, далее 2 раза в год.

Количественные анализы мочи (Нечипоренко, Амбурже, Аддис-Каковского) - в первые 3 месяца наблюдения 1 раз в 2-3 недели, затем 1 раз в 3 месяца первый год наблюдения, далее 2 раза в год.

Посев мочи - в течение 1-го года наблюдения 1 раз в месяц (в течение полугода) при лечении антибактериальными препаратами, затем 1 раз в 3 месяца на первом году наблюдения, затем 2 раза в год, особенно весной и зимой, на фоне интеркуррентных заболеваний, при неадекватном повышении температуры тела, симптомах интоксикации.

2. Общий анализ крови 1 раз в месяц в первые 3 месяца наблюдения после острого или обострения хронического ПН, затем 1 раз в 3 месяца первый год, затем 2 раза в год..

3. Биохимические анализы крови (мочевина, креатинин) - 1 раз в 6 месяцев в первый год, затем 1 раз в год при отсутствии нарушений функции почек.

4. Проба Зимницкого - 1 раз в 3-6 месяцев, но не менее 2-х раз в год в первый год наблюдения, затем 1 раз в год при отсутствии нарушений функции почек.

4. Постоянное ведение мочевого месяца по схеме:

Дата ан. мочи

Уд.вес

Белок

Лейко–циты

Эритро- циты

Эп. клетки

Цили–ндры

Соли

Бакте–рии

5. Осмотр специалистов:

1. Лор-врач - 1 раз в 6 месяцев (особенно весной и осенью) и по состоянию;

2. Стоматолог - 1 раз в 3-6 месяцев (но не менее 2-х раз в год);

3. Фтизиатр - 1 раз в год (при всех формах хронического ПН);

4. Гинеколог - девочкам по показаниям;

5. Нефролог - 1 раз в 6-12 месяцев в зависимости от характера лечения заболевания.

- Борьба с метаболическим ацидозом. Развивается при снижении уровня КФ до 20-30 мл/мин х 1.73 м². Усугубить период могут такие стрессовые ситуации, как инфекции, дегидратация. Лечение ацидоза начинают тогда, когда появляются его клинические симптомы и содержание стандартных бикарбонатов (SB) в плазме снижается до 18-20 ммоль/л. Необходимость лечения ацидоза объясняется следующими моментами: переход в декомпенсированный ацидоз, а это состояние угрожает жизни, увеличивает гиперкалиемию (опасность остановки сердца), способствует развитию ренальной остеодистрофии, вызывает анорексию, тошноту, вялость.

В качестве ощелачивающей терапии используют соду в начальной дозе 1-3 ммоль/кг/с детям на равномерные части и принимают в течение суток (в 1 чайной ложке содержится 3,7 г. кулинарной соды или 4 ммоль основания). Вместо соды можно использовать раствор натрия цитрата (97г натрия цитрата в 500 мл воды), в 15 мл раствора содержится 25 мэкв оснований.

Если SB< 15 ммоль/л, то ацидоз тяжелый (декомпенсированный), то требуется срочная коррекция ацидоза в условиях стационара.

- Лечение почечной остеодистрофии. Она развивается при снижении КФ ниже 25 мл/мин х 1.73м², характеризуется следующими клиническими проявлениями: болями в костях, миопатиями, задержкой роста, метафизарными переломами, деструкциями эпифизов костей; биохимическими изменениями: увеличение уровня фосфора в сыворотке крови (норма 1.2-1.6 ммоль/л) - гиперфосфатемией, снижением уровня кальция в сыворотке (ниже 2.25 ммоль/л) - гипокальциемией (норма у детей 2.5-2.9, у взрослых - 2.25-2.75 ммоль/л); гипермагниемией (норма 0.75-0.99 ммоль/л); увеличением уровня щелочной фосфатазы; увеличением уровня паратиреоидного гормона (ПТГ).

Отсюда лечение будет направлено: на коррекцию ацидоза - ощелачивающая терапия и борьбу с гиперфосфатемией. Для этого ограничивают потребление фосфора с пищей, для уменьшения всасывания фосфора в кишечнике используют гидроокись аммония в дозе 50-100 мг/кг/с, принимают несколько раз в день на фоне приема пищи. Для поддержание нормального уровня кальция в крови назначают препараты кальция в виде глюконата или лактата в суточной дозе от 500 до 1000 мг/м или от 10 до 20 мг/кг, но только когда уровень фосфора в сыворотке будет нормальным. Целесообразно назначение витамина Д и активных форм метаболитов витамина Д: начальная суточная доза вит. Д - 5-10 тыс. ЕД; она может быть увеличена до 200 тыс. ДЕ/с, если не достигнут нормальный уровень кальция в крови и не улучшилась Rg-логическая картина со стороны костной ткани. Длительность лечения 1-1.5 месяца, затем курсы могут повторяться через 2-3 недели. Лечение проводится под контролем биохимических показателей

ммоль/л). Отмечается при полиурии, интенсивной терапии диуретиками, чрезмерном потреблении слабительных средств. Для ее коррекции необходимо: устранить причину, вызвавшую гипокалиемию, в питании включить продукты, богатые калием (капуста, картофель, морковь, петрушка, рис, грибы, бананы, инжир, изюм, абрикосы и др.), назначить препараты калия внутрь - панангин, аспаркам, хлорид калия и др.

- Лечение артериальной гипертензии. В назначении терапии необходимо учитывать, что у 80-90% больных причиной повышения артериального давления является повышение объема внеклеточной жидкости и только у 10-20% - повышение периферического сопротивления сосудов и увеличение уровня ренина. Длительная артериальная гипертензия способствует прогрессированию ХПН, а также развитию осложнений со стороны ССС и ЦНС, поэтому необходимо ее лечение. В начале лечения всем больным: ограничивают прием жидкости, ограничивают прием соли (блюда без добавления соли), назначают диуретики (салуретики).

Если клиренс креатинина менее 30 мл/мин х 1.73 м²), то гипотиазид и другие тиазиновые диуретики не эффективны. Если не эффективен гипотиазид, назначают фуросемид. При I ст. ХПН средняя доза составляет 1-2 мг/кг, принимается 1 раз в день в I половине дня во время или после еды. В поздние стадии ХПН максимальная разовая доза повышается до 5-7 мл/кг. Надо помнить, что в терминальную стадию ХПН диуретики не используются и при ХПН не назначаются калийсберегающие диуретики.

При отсутствии эффекта назначают более сильно действующие гипотензивные средства, кроме препаратов раувольфии, такие как: метилдопа - начальная доза 10 мг/кг/с в 3-4 приема, затем проводят коррекцию путем уменьшения или увеличения дозы до достижения адекватной реакции, максимальная суточная доза 60 мг/кг/с (2г); апрессин - начальная доза 1-3 мг/кг/с, дается в 4-6 приемов, максимальная суточная доза - 20 мг/кг (400 мг); обзидан - минимальная доза в сутки - 4 мг/кг. При отсутствии эффекта от этих препаратов используют каптоприл (капотен, миноксидил), ингибитор ангиотензин-I-конвертирующего фермента. Начальная суточная доза должна составлять 0.15 мг/кг, дается 3 раза в день. Суточная доза может быть увеличена до 0.6-0.12-0.2 и более мг/кг, но не должна превышать более 6 мг/кг.

При длительном применении необходимо контролировать общий анализ крови - 1 раз в 2 недели (опасность нейтропении), может отмечаться повышение уровня креатинина и мочевины в крови. При отсутствии эффекта от монотерапии бывают эффективны комбинация капотена с фуросемидом, применение обзидана, апрессина и фуросемида. Отсутствие эффекта от проводимой терапии - показание к проведению диализа.

6. Режим. После перенесенного острого ПН или обострения хронического ПН - режим должен быть тренирующим (щадящим), противопоказаны занятия спортом, участие в соревнованиях, занятия физкультурой в школе, показаны утренняя гигиеническая гимнастика и ЛФК. При полной клинико-лабораторной ремиссии - режим обычный с исключением больших физических нагрузок, занятием спортом, участием в спортивных соревнованиях. Разрешается физкультура в школе в подготовительной группе, катание на велосипеде, коньках, лыжах в умеренном темпе; запрещается плавание.

7. Питание. Диета должна быть полноценной за счет включения белковых продуктов(мяса, рыбы, творога, яиц, молочнокислых продуктов), которые необходимо давать в первую половину дня; богата витаминами (за счет свежих овощей и фруктов). Исключаются копчености, маринады, соления, специи, острые блюда, крепкие бульоны, какао, кофе, шоколад; ограничивается жареное; мясо и рыбу давать преимущественно в паровом и отварном виде; лучше ограничивать соль. Рекомендуются: картофель, капуста, морковь, свекла, репа, огурцы, помидоры, тыква, арбуз, дыня.

Для тренировки почек и создания неблагоприятных условий среды для микробов рекомендуется чередование преимущественно растительной пищи (подщелачивающее действие) через каждые 5-7 дней с белковой пищей (подкисляющее действие).

8. Показан повышенный водно-питьевой режим: показан прием жидкости не менее 1.5-2-х литров в течение дня в виде компотов из сухофруктов, морсов из брусники, клюквы, отваров из шиповника, курагу, фруктовых соков (яблочного, грушевого, яблочно-виноградного и др.), соков из овощей (томаты, дыня, арбуз, тыква, огурцы), минеральных щелочных вод (Боржоми, Смирновская, Славянская, Нафтуся и др.).

9. Показан режим принудительных мочеиспусканий (через каждые 3 часа).

10. Обязательное проведение гигиенического туалета наружных половых органов ежедневно.

11. Следить за регулярной деятельностью кишечника. Включать в питание и употреблять натощак простоквашу, кефир, ацидофилин, чернослив, абрикосы, курагу, сливы. При явлениях дисбактериоза кишечника обязательно его лечение.

12. Курсы противорецидивного лечения. Противорецидивное лечение проводится по рекомендации стационара или нефролога в течение 1 года наблюдения, в последующие годы - 2 раза в год весной и осенью. После острого ПН - обычно в первые 3 месяца после выписки из стационара назначают антимикробные препараты по 10 дней каждого месяца, а затем и при интеркуррентных заболеваниях.

При хроническом ПН - обычно в течение первых 6 месяцев, затем в зависимости от течения заболевания. Если рецидивы частые и интервал между ними меньше 3-х недель, длительность противорецидивного лечения - 3 месяца. При частых рецидивах противорецидивное лечение в суточной терапевтической дозе может проводится в течение 2-3-х месяцев, а при улучшении - перейти на поддерживающую терапию, то есть давать препараты в поддерживающей дозе, составляющей 1/3 от суточной, чаще 1 раз в день, на ночь ежедневно длительно до 3-4-6 месяцев. Лучше использовать фурагин, бисептол.

13. При возникновении интеркуррентных заболеваний необходимо назначить: постельный режим на острый период, обильное питье в течение дня, обязательно противорецидивное лечение с использованием антибактериального средства с учетом анамнеза, преморбидного фона, реактивности организма, наличия хронических очагов и характера микрофлоры из посева мочи на 7-10 дней. При выздоровлении обязательно исследовать общий анализ крови и общий анализ мочи.

14. Курсы фитотерапии. Их можно проводить одномоментно с противорецидивной терапией или в перерывах между курсами антибактериальной терапии. Можно давать по 10-12 дней каждого месяца, но лучше длительно до 1-1.5 месяцев в виде настоев или отваров. Используют для их приготовления листья брусники, толокнянки, березы, крапивы, зверобоя, тысячелистника, цветки василька, плоды шиповника, клюквы, можжевельника, овес, ячмень, ромашка, полевой хвощ, петрушка и др.(смена трав каждые 2 недели).

Травы обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим, мембраностабилзирующим, мочегонным, спазмолитическим действиями; если используются вместе с антибактериальными средствами, то они уменьшают побочное действие и увеличивают эффективность действия этих препаратов. Но при одновременном назначении антибиотиков с травами, последние могут обладать выраженным диуретическим действием (толокнянка, брусничный лист, можжевельник могут увеличить скорость выведения антибиотиков).

Травы дают по возрасту: до 1 года - 1/2 чайной ложки сухого вещества; до 5 лет - 1 чайная ложка; до 10 лет - 2 чайные ложки; старше 10 лет - 3 чайные ложки.

Рекомендуется следующий способ приготовления настоя трав: одну дозу в зависимости от возраста заваривают в термосе в 200 мл воды в течение 3 часов.

Принимают по возрасту: до 1 года - до 100 мл в сутки; до 3-х лет - 120 мл в сутки; до 5 лет - 150 мл; с 5 лет - 200 мл в сутки. Травы дают в теплом виде 3-4 раза в день.

простыми, с отрубями или хвойным экстрактом; регулярные обтирания кожи разведенным уксусом, соленой (морской) водой или лосьонами; тщательный уход за полостью рта (чистка зубов 2 раза в день ежедневно, полоскание 0.9% р-ром NaCl и т.д.); прием оральных сорбентов (активированный уголь и другие).

Активированный уголь назначается из реагента 1 г/кг/сутки, принимается 3 раза в день за 1.5 часа до еды, запиваю 100 мл воды или 0.9% р-ра NaCl, при этом другие лекарства должны приниматься не ранее, чем через 1 час после приема сорбента. Длительность лечения от 2 недель до нескольких месяцев. Показанием к назначению сорбентов является повышение уровня креатинина сыворотки крови более 0.6 ммоль/л. Абсолютным противопоказанием к назначению сорбентов служит наличие язвенного процесса и/или кровотечений в желудочно-кишечном тракте.

8. Медикаментозная терапия. Проводится по следующим направлениям, кроме лечения основного заболевания:

- Коррекция электролитного баланса. Должна проводится под контролем уровня электролитов в крови и экскрецией их суточной мочой.

а) При гипонатриемии. При обезвоживании необходимо увеличить объем внеклеточной жидкости путем приема внутрь или в/в введением 0.9% р-ра NaCl до уменьшения признаков эксикоза. Затем, если уровень Na в плазме больше 720 ммоль/л, но необходимо уменьшить объем приема жидкости до 300 мл/м поверхности тела в сутки и несколько увеличить прием Na в виде NaCl. Если уровень Na в плазме остается 120 ммоль/л, то необходимо в/в введение 3% р-ра NaCl до увеличения концентрации Na в плазме до 125-130 ммоль/л. После устранения гипонатриемии нормальная концентрация Na в плазме поддерживается ограничением поступления воды в организм.

б) При гиперкалиемии. Характеризуется повышением уровня калия в сыворотке крови более 5.5 ммоль/л. Чаще развивается в терминальную стадию при олигоурии. Для ее устранения необходимо: в диете исключить продукты, богатые калием (мясо, зеленые овощи, фрукты, фруктовые соки); не назначать препараты, содержащие калий (калиевая соль пенициллина, калийсберегающие диуретики); назначаются прием ионно-обменных смол (per os или per rectum), 70% сорбит 5-10 мл на 1 м поверхности тела ребенка каждые 2 часа до развития диареи; в/в струйное введение 3-4% р-ра натрия гидрокарбоната из расчета 3.8 мг/кг ребенка за 5-10 мин., в/в 10% р-р глюконата кальция из расчета 1 мл/кг, в/в введение р-ра глюкозы 0.5-1.0 г/кг в течение 15-30 мин. с инсулином 0.5 ЕД на каждые 3-5 г глюкозы; при отсутствии эффекта (сохранении уровня калия в плазме более 6.5 ммоль/л с признаками интоксикации) показано проведение гемодиализа.

в). Гипокалиемия (снижение уровня калия в сыворотке крови менее 3,5

потребности больного ребенка в незаменимых аминокислотах, покрывать энергетические запросы, пища должна быть вкусной. С этой целью в питании ограничивают: белок, но при этом 70% белка должно быть животного происхождения (за счет мяса, рыбы, яйца, творога, сыра, молока); соль; жидкость. Калорийность пищи должна быть обеспечена на 75% за счет углеводов (в виде сахара, джема, меда, сладостей, овощей и фруктов), на 20% - за счет жиров (сливочное и растительное масло, сливки) и на 25% - белками.

В I стадию ХПН показан стол № 7: содержит 60г белка, из них 40-50% животного происхождения (ограничено), содержание углеводов и жиров по возрасту, энергетическая ценность - 2700-2900 Ккал, пища готовится без соли, соль выдается на руки больному по назначению врача.

Во II стадию ХПН - стол № 7-Б. Содержит 40-50г белка, из них 50-60% животного происхождения (значительное уменьшение белка, готовится без соли (резкое ограничение поваренной соли), энергетическая ценность 2600-2870 Ккал.

В III стадию ХПН - стол № 7-А. Содержит 20г белка, из которых 50-60% животного происхождения (резкое ограничение белка), поваренная соль исключена, энергетическая ценность 2100-2200 ккал. При необходимости уменьшают количество свободной жидкости (чай, кисель).

В IV стадию ХПН, получающим гемодиализ - стол № 7-Г: умеренное ограничение белка (60г), ограничение калия, резкое ограничение соли (пищу готовят без соли, хлеб бессолевой), значительное уменьшение свободной жидкости.

При клубочковой фильтрации (КФ) ниже 45 мл/мин х 1.73 м² необходимо назначать разгрузочные углеводные дни (1 раз в неделю) в виде картофельной или рисово-компотной диеты.

5. Режимные моменты: показан домашний режим, организуется обучение на дому по облегченной программе, дополнительной день отдыха на неделе, освобождаются от экзаменов, ограничиваются все физические нагрузки.

6. Водный режим. В I-II ст. ХПН при отсутствии отеков, повышение АД и признаков сердечной недостаточности не следует ограничивать прием жидкости и соли. Объем принимаемой жидкости за сутки должен быть равен объему мочи за предыдущие сутки + 400 мл/м поверхности тела. В III-IV ст. ХПН, когда выделение мочи за сутки менее 600 мл/м поверхности тела, то количество жидкости, принимаемой в сутки, должно быть не более суточного диуреза за предыдущий день и потерей жидкости путем перспирации (у детей до 5 лет - 1 мг/кг/час, а старше 5 лет 0.5 мг/кг/час).

7. Проведение мероприятий, направленных на выведение «уремических токсинов» из организма: частые ванны, они могут быть

15. Курсы витаминотерапии. Курсы витаминов (В₁, В₂, В₆, С, А масляный р-р) по 2-3 недели необходимо назначать в осенне-весеннее время и во время интеркуррентных заболеваниях.

16. При частых рецидивах пиелонефрита (особенно обструктивном) показано назначение средства неспецифической иммуностимуляции (дибазола, метилурацила, элеутерококка, заманихи, жень-шеня, нуклеиновокислого натрия, мезоцила и др.). Курсы менее длительные, назначают по 1 препарату длительностью до месяца, затем заменяют на другой препарат. Эти курсы лечения не проводят в летнее время и желательно контролировать состояние иммунной системы ребенка.

17. Профилактические прививки. После острого пиелонефрита освободить на 6 месяцев, затем при наличии клинико-лабораторной ремиссии можно разрешить, но проводить щадящим методом - начинать с полиомиелита, не совмещать, с обязательной подготовкой (фитотерапия, антигистаминные средства), лучше под наблюдением иммунолога и в условиях стационара. При хроническом пиелонефрите можно разрешить проведение профилактических прививок, если нет рецидива в течение 6-12 месяцев, а по эпидпоказаниям - при достижении ремиссии.

18. Занятия физкультурой в школе. После острого ПН или обострения хронического ПН необходимо освободить от уроков физкультуры на 1 год, затем разрешают занятия только в подготовительной группе. Исключаются занятия спортом, участие в спортивных соревнованиях и большие физические нагрузки на весь период диспансерного наблюдения.

19. Санаторно-курортное лечение. Оно показано только в период ремиссии заболеваний и при отсутствии признаков нарушения функции почек в первые 2-3 года в санаториях своей климатической зоны, а в последующем при благоприятном течении заболевания без рецидивов и нарушения почечных функций в санаториях других климатических зонах.

20.Сроки снятия с диспансерного учета. После острого ПН снятие с диспансерного учета проводится только через 3-5 лет при условии отсутствия рецидивов заболевания и после углубленного обследования в условиях стационара с обязательным контролем функции почек с использованием Rg-радиоизотопных методов исследования. Дети с хроническим ПН с диспансерного учета не снимаются, а передаются в подростковый кабинет или во взрослую сеть с подробным эпикризом, в котором указывается развернутый клинический диагноз и данные последнего обследования перед передачей, лечение и рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению.

21. Вопросы профессиональной ориентации.

Подросткам, страдающим хроническим ПН, противопоказана:

1) работа, связанная с пребыванием в неблагоприятных микроклиматических условиях, особенно способствующих переохлаждению организма (при пониженной или субнормальной температуре воздуха, повышенной влажности), перегреванию и больших температурных перепадах;

2) работа в контакте с любыми токсическими веществами, промышленными ядами;

3) с физическими перегрузками и длительной ходьбой.

Не следует рекомендовать освоение профессий строительного профиля, судостроения, текстильной промышленности, кулинарии, в резинотехническом производстве, в производстве строительных материалов, в химической промышленности. Показаны работы в благоприятных условиях, преимущественно сидячего типа, легкие, такие как чертежник-конструктор, часовщик-сборщик, ювелир, швея и др.