Школьники в первые 6 месяцев после ОПН должны обучаться на дому по облегченной программе

12. Медицинский отвод от профилактических прививок и g-глобулина на 12 месяцев, затем вопрос о проведении профпрививок решается совместно с нефрологом и иммунологом.

13. Занятия физкультурой. В течение 1 года после ОПН дети освобождаются от уроков физкультуры в школе, на 2-ом году - разрешаются занятия в специальной группе, после 2-х лет - в подготовительной группе, но без участия в соревнованиях (если нет нарушения функции почек).

14. Если необходимо провести Rg-обследование с рентгенконтрастными йодсодержащими препаратами, то его можно провести не ранее, чем через 1,5-2 года после выписки из стационара.

15. Снятие с диспансерного учета возможно не ранее чем через 3 года и только при полном восстановлении функции почек.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН).

ХПН - неспецифический синдром, развивающийся при различных заболеваниях почек, вследствие прогрессирующей гибели нефронов и стромы с неуклонным снижением способности почек выполнять гомеостатические функции.

Общими принципами будут:

1. Диспансерное наблюдение проводится постоянно до передачи в подростковый кабинет совместно с нефрологом.

2. Осмотр участкового педиатра - не реже 1 раза в 3 месяца.

3. Контроль за АД не реже одного раза в 3 месяца.

4. Контроль за анализами мочи (общими и количественными) постоянно с частотой 1 раз в месяц и при всех интеркуррентных заболеваниях.

5. Контроль за функцией почек (проба Зимницкого, биохимия крови - креатинин, мочевина) - 1 раз в 3-6 месяцев.

6. Обязательная санация очагов инфекции - осмотр лор-врача, стоматолога - 1 раз в 6 месяцев.

7. Тщательное лечение интеркуррентных заболеваний.

8. Режим щадящий (ограничить физическую нагрузку, избегать переохлаждений и контактов с инфекционными больными).

9. Занятия физкультурой в школе только в подготовительной группе. Занятия спортом противопоказаны.

10. Питание должно быть полноценным и витаминизированным.

11. Обследование в условиях стационара 1 раз в год.

Острая почечная недостаточность (ОПН).

ОПН - неспецифический синдром, развивающийся вследствие острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатической функции почек, обусловленной гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани и проявляющийся нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и олигурией (снижением суточного диуреза менее 1/4-1/3 возрастного объема).

Дети, перенесшие ОПН, должны находиться на диспансерном учете. Тактика ведения будет зависеть от причины, вызвавшей ОПН. Диспансерное наблюдение должно проводиться участковым врачом совместно с нефрологом.

Общими рекомендациями будут:

1. Осмотр ребенка: 1 раз в 10-14 дней в первые 3 месяца, затем 1 раз в 1 месяц еще 3 месяца, в дальнейшем 1 раз в 2-3 месяца. Выявляются жалобы, оценивается общее состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых, артериальное давление, суточный диурез, анализы мочи, крови, функция почек.

2. Контроль за анализами мочи (общими и количественными) с ведением мочевого листа: 1 раз в 10-14 дней в первые 3 месяца, затем 1 раз в месяц еще 3 месяца, в дальнейшем 1 раз в 2-3 месяца и при всех интеркуррентных заболеваниях. Обращать внимание на удельный вес и мочевой осадок.

По течению:

- острый ГН - длительностью до 6 месяцев, реже до 12 месяцев,

- хронический ГН - при сохранении симптомов заболевания более года)

- подострый ГН - злокачественный, быстропрогрессирующий;

По фазе:

- активная фаза - включающая период разгара и период стихания,

- неактивная фаза - соответствующая клинико-лабораторной ремиссии;

По клинической форме:

- нефротическая - ведущими и выраженными симптомами будут отеки, протеинурия, гипопротеинурия за счет гипоальбумиемии, нарушения жирового обмена и высокая СОЭ;

- гематурическая - характеризуется экстраренальными проявлениями в виде отеков, повышения АД, хорошо поддающаяся лечению и мочевой синдром, ведущим в котором будет гематурия, носящая длительный упорный характер течения;

- смешанная форма.

По морфологическим изменениям в почках с минимальными изменениями в клубочках, мембранозный, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мезангио-пролиферативный, эстракапиллярный, фибропластический и др.

По состоянию функции почек: функция почек сохранена - (ПНо), нарушена в виде парциальной (частичной) почечной недостаточности, острой почечной недостаточности (ОПН) и хронической почечной недостаточности (ХПН).

Все дети с ГН берутся на диспансерный учет, приводим примерную схему диспансерного наблюдения.

1. Диспансерное наблюдение после острого ГН должно проводиться участковым врачом и нефрологом в течение 5-ти лет, при хроническом ГН - постоянно до передачи в подростковую сеть.

Чем обусловлена такая длительность наблюдения? Известно, что "морфологическое выздоровление" запаздывает по сравнению с клинико-лабораторными показателями, поэтому всегда есть опасность рецидива болезни. Как правило, рецидивы возникают в первые 2 года заболевания. У многих детей, заболевших ГН или ПН в первые годы реабилитации отмечается функциональная ранимость почек, которая проявляется умеренным мочевым синдромом после физического напряжения, волнения, на фоне интеркуррентных заболеваний, что заставит вас провести дифференциальный диагноз и отличить вновь появившийся мочевой синдром от рецидива болезни, латентного воспаления в почках или формирования хронического процесса.

2. Частота осмотров участкового педиатра: в первые 3 месяца - 1 раз в 10-14 дней, в последующие 9 месяцев - 1 раз в месяц, на 2-ом году наблюдения - 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца.

3. Лабораторные исследования:

Анализы мочи:

а) общий анализ мочи: 1 раз в 7-10 дней в первые 3 месяца, в последующие 3 месяца 1 раз в 2 недели (не менее 2 раз в месяц), затем 1-2 раза в месяц еще 6 месяцев, на 2 году - 1 раз в месяц, затем в последующие годы 1 раз в 2-3 месяца.

б) количественные анализы мочи: в первые 3 месяца - 1 раз в 2-3 недели, в последующие 3 месяца - 1 раз в 1-1,5 месяца, в течение последующих 6-ти месяцев - 1 раз в 2-3 месяца, со 2-го года - 1 раз в 3 месяца.

При всех интеркуррентных заболеваниях назначать анализ мочи в период заболевания, при выздоровлении и через 2-3 недели после выздоровления.

Общий анализ крови: в первые 3 месяца - 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца до 2-х лет, после 2 лет наблюдения - 1 раз в 6 месяцев.

Биохимические показатели крови (общий белок, белковые фракции, СРБ, СК, ДФА, холестерин, мочевина, креатинин): в первые 2 года - 1 раз в 3-6 месяцев, затем 1 раз в 6 месяцев.

Проба Зимницкого: в первые 1,5 2 года - 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев.

Проба Реберга: в первые 2 года - 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев.

4. Постоянное ведение мочевого месяца по схеме:

Дата ан. мочи

Уд.вес

Белок

Лейко–циты

Эритро- циты

Эп. клетки

Цилин–дры

Соли

Бактерии

5. Периодический контроль суточного диуреза по схеме:

Дата Количество выпитой жидкости за сутки	Количество выделенной мочи за сутки
День: с 6 до 18 ч.	Ночь: с 18 до 6ч	День: с 6 до 18ч.	Ночь: с 18 до 6 ч

6. Контроль за артериальным давлением: 1 раз в месяц в первые 6 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца по показаниям.

7. Выявление и санация очагов инфекции: кал на я/глистов + ц/лямблий - 2 раза в год, осмотр лор-врача - 1 раз в 6 месяцев, осмотр стоматолога - 1 раз в 3 месяца. При наличии декомпенсированного тонзиллита и необходимости в проведении тонзиллэтомии можно рекомендовать ее проведение через 1,5-2 месяца в фазе стихания активности процесса на фоне антибактериального и антигистаминного средств в сочетании с витаминами группы В, рутина, витамина С в малых дозах.

8. Осмотр специалистов: окулист - 1-2 раза в год (глазное дно), при хронические ГН - фтизиатр - 1 раз в год, нефролог - 1 раз в 3-6 месяцев, по показаниям чаще.

2. Частота осмотра педиатра: 1 раз в 3-6 месяцев при отсутствии симптомов ХПН. При осмотре обращают внимание на жалобы - полидипсию, полиурию; оценивают общее состояние, физическое развитие, состояние костной системы, измеряют артериальное давление; проводят оценку анализов мочи и функционального состояния почек.

3. Регулярный контроль за анализом мочи - не реже 1 раза в месяц и при всех интеркуррентных заболеваниях. обращать внимание на pH-мочи, удельный вес и состояние мочевого осадка. Ведение мочевого листа.

4. Периодически контролировать в суточной моче экскрецию солей, электролитов (Са, Р), аминокислот, сахара (1 раз в 3-6 месяцев и по показаниям).

5. В крови контролировать уровень электролитов (Nа, К, Са, Р, Cl), щелочной фосфатазы и КОС - 1 раз в 3-6 месяцев и по показаниям.

6. Контроль за функцией почек (проба по Зимницкому, уровень креатинина, мочевина в крови) - 2 раза в год.

7. Выявление и санация очагов инфекции: осмотр стоматолога, лор-врача - 1 раз в 6 месяцев.

8. Регулярное контрольное обследование в условиях стационара - 1 раз в год.

9. Выполнение рекомендаций врачей стационара, нефролога, ортопеда.

10. Режим щадящий с исключением больших физических нагрузок, переохлаждений, контактов с инфекционными больными.

11. Показаны курсы ЛФК, массажа в зависимости от костных деформаций по рекомендации ортопеда.

12. Занятия физкультурой в школе в подготовительной или специальной группе, занятия спортом противопоказаны.

13. Диета. В питание включать продукты, богатые калием, фосфатами, щелочными валентностями, витаминами (за счет свежих овощей и фруктов), белки по возрасту. предпочтение отдавать молочно-растительной диете. в приеме жидкости не ограничивать.

14. Вопрос о профилактических прививках согласовывать с нефрологом.

Единственно оставшаяся

или единственно функционирующая почка.

Единственная почка может быть врожденного характера (аплазия контралатеральной почки) и приобретенного характера (травма, опухоль заболевания, такие, как РН, ГН и другие.).

Все дети с единственной почкой должны находиться на диспансерном учете. Наблюдение должно проводиться с учетом причины, вызвавшей это состояние.

5) Ведение мочевого листа постоянно.

6) Контроль за функциональным состоянием почек (проба Зимницкого, биохимия крови - мочевина, креатинин) 1 раз в 6 месяцев.

7) Осмотр специалистов: - специалист - не менее 2 раза в год, лор врач - 2 раза в год, оку лист - не реже 1 раза в 6 месяцев, сурдолог - не реже 1 раза в 6 месяцев, фтизиатр - 1 раза в год, нефролог - не реже 1 раза в 6 месяцев.

8) Выявление и санация всех очагов инфекции

9) Обязательное долечивание всех заболеваний с использованием минимума лекарств и минимальных сроков. Не назначать нефротоксичных антибиотиков, сульфаниламидов.

10) Курсы медикаментозной терапии: кокарбоксилазы, АТФ по 1,0 мг через день №15, бенфотиамина по 50 мг через день № 45 внутрь 3-4 недели 2-3 раза в год; мембранстабилизаторов, таких как витамин В₆, масляные растворы витамина А и Е, по 2-3 недели ежеквартально, 15% раствор димефосфана по 3-4 недели до 3-4 курсов в год, 2% раствор ксидифона по 5-6 недель и более, эссенциале в капсулах до 4-х недель и др.; витаминов (В₁, В₂, В₅, В₁₅, Р и С в небольших физиологических дозах) по 2-3 недели 3-4 курса в год, особенно в весенне-осенний период.

11) Курсы фитотерапии. Показаны настои или отвары из крапивы, тысячелистника, зверобоя, ячменя, овса, лучше длительные курсы до 1-1.5 месяцев, повторять через 2-3 месяца.

12) Профилактические прививки. Проведение их противопоказано. При эпидемиологической ситуации вопрос о проведении профилактических прививок решаться должен индивидуально, не ранее, чем через 1 год после обострения и только щадящим методом.

Тубулопатии

Тубулопатии представляют собой группу заболеваний, в основе которых лежат нарушения процессов канальцевого транспорта органических веществ или электролитов. В зависимости от причин различают: первичные (наследственные) и вторичные - развиваются при наследственных и приобретенных болезнях обмена, воспалительных заболеваниях и медикаментозном повреждении почек. Окончательно диагноз выставляется в специализированном стационаре после полного нефрологического и генетического обследования.

Приводим общие рекомендации по диспансерному наблюдению детей с данной патологией.

1. Все дети с тубулопатиями должны состоять на Д-учете постоянно в течение всей жизни под наблюдением участкового педиатра и специалистов (нефролога, ортопеда).

9. Режим. После острого ГН или обострения хронического ГН режим в течение года должен быть щадящим: исключить физическое и нервное перенапряжение, обязателен дневной отдых, показана умеренная гимнастика. После выписки из стационара ребенок должен находиться в домашних условиях не менее 1.5-2-3 месяцев в зависимости от течения заболевания. Должно быть организовано обучение на дому по облегченной программе. После 2-3х месячного амбулаторного наблюдения и обследования при наличии ремиссии дети могут посещать детские учреждения (детский сад, школу). Школьникам дается дополнительный выходной день или укорачивается рабочий день (посещение основных предметов). Через 2 года при наличии клинико-лабораторной ремиссии ребенка можно перевести на обычный режим, но делать надо это осторожно и постепенно.

Показано обязательное пребывание на свежем воздухе, но не переохлаждаться, избегать длительного стояния на ногах, оберегаться контактов с больными ОРЗ, ангиной, скарлатиной и другими инфекционными заболеваниями, запрещается купаться в водоемах в течение 2-х лет, даже в жаркое время.

10. Питание. Диета должна быть полноценной с включением отварного мяса, рыбы, творога, яиц, молочнокислых продуктов, зеленого горошка, растительного и животного масла; богата витаминами за счет свежих овощей и фруктов (показаны картофель, капуста, помидоры, огурцы, кабачки, морковь, свекла, репа, яблоки, груши, сливы, абрикосы, бананы, тыква, арбуз, дыня); гипохлоридной (не более 3-4 гр. поваренной соли). Исключаются острые блюда, соленое, специи, жареное, мясные бульоны, шоколад, какао, кофе. Через год можно разрешить мясной бульон со 2-ого слива, но предпочтение отдавать молочным и овощным супам. Белковые продукты давать в I половину дня (для предупреждения функциональной нагрузки белком почек).

11. При интеркуррентных заболеваниях необходимо назначить: домашний режим не менее 2-х недель, постельный режим на весь острый период болезни, обязательно антибактериальный препарат на 7-10 дней, не менее; антигистаминные средства, витамины группы В, С в малых дозах. После выздоровления от заболевания назначить общий анализ крови и общий анализ мочи.

Если ребенок находится на гормонотерапии прерывистым курсом, то необходимо гормоны давать ежедневно и контролировать анализы мочи, если анализы мочи остаются без отклонений, то доза остается прежней. Если же появились изменения - протеинурия, то дозу гормонов необходимо увеличить на 5-10 мг и оставить ее до выздоровления. Затем постепенно снизить до прежней суточной дозы и перейти на прерывистый курс лечения.

Если гормоны были сняты, при склонности к рецидивированию во время интеркуррентных заболеваниях лучше назначить гормоны на 2 недели, а затем быстро отменить (в течение первых двух лет от начала ремиссии).

Если ребенок получает цитостатическую терапию, то при возникновении интеркуррентного заболевания препарат должен быть отменен с первого дня заболевания, а через 7-10 дней после нормализации температуры вновь возвращаются к его назначению.

12. Курсы противорецидивного лечения. Их необходимо проводить при благоприятном течении ГН 2 раза в год (весной и осенью) с назначением витаминов (В₁, В₂, В₅, В₆, В₁₅, Р, С в малых дозах), мембранстабилизаторов - масляные растворы витаминов А, Е, антиоксидантный порошок (в его состав входят: рутин 0,03, рибофлавин 0,005, глютаминовая кислота 0,25, можно добавить витамин С 0,02-0,03) давать до 7 лет - по 1 пор. 1-2 раза в день, старше 7 лет - по 1 пор. 2-3 раза в день) длительностью на 2-3 недели.

13. Фитотерапия. Курсы фитотерапии необходимо проводить по 1-1.5 месяца ежеквартально, давать их в теплом виде в виде настоев или отваров. Особенно при гематурической форме ГН показаны настой из листьев крапивы, тысячелистника, зверобоя, брусники, плодов укропа, шиповника, черноплодной и обыкновенной рябины. Показаны курсы отвара овса по 1.5-2 месяца 2-3 раза в год.

14. Особенно внимательно надо относиться к детям, получающим амбулаторно гормональную и цитостатическую терапию. Для своевременного выявления осложнений гормональной терапии кроме выявления жалоб, осмотра ребенка необходимо: контролировать АД (1 раз в 5-7 дней); общий анализ крови - 2 раза в месяц; кровь на сахар - 2 раза в месяц; биохимический показатель крови (Ca, К, холестерин, бета-липопротеиды, амилаза, мочевина, креатинин) 1 раз в 2-3 месяца; анализы мочи один раз в 7 дней, особенно в дни перерыва и при снижении дозы; проба по Зимницкому - 1 раз в 3 месяца; осмотр окулиста- 1 раз в 3-6 месяцев; ЭКГ - 1 раз в 3 месяца и при необходимости; при болях в животе, диспепсических расстройствах - кал на реакцию Грегерсена и проведение ФГДС.

Одновременно ребенок должен получать диету, включающую полноценные белки (рыба, мясо, творог), продукты, богатые солями калия (печеный картофель, курага, бананы, чернослив, изюм и др.), с ограничением поваренной соли и излишнего количества жидкости. Показано назначение препаратов калия в виде хлорида калия, панангина, аспаркама на весь период стероидной терапии.

Для своевременного выявления осложнений цитостатической терапии (циклофосфан, хлорбутин, азатиоприн, лейкеран) необходим контроль за

9. При интеркуррентных заболеваниях - домашний режим до 10-14 дней, обильное питье, уросептик на 7-10 дней.

10. Курсы витаминотерапии группы В (В₁, В₆, В₅, В₁₅),С, рутина, масляных растворов А, Е по 2-3 недели и средств, повышающих иммунологическую защиту организма (пентоксил, дибазол, элеутерококк, заманиха, аралия, жень-шень, алтайский лимонник и т.д.) длительностью до 1 месяца, особенно в осенне-весенний период и после интеркуррентных заболеваний.

11. Контрольное обследование в стационаре с проведением цистографии. Если ПМР I степени не получен, то в дальнейшем наблюдении проводится, как при пиелонефрите; если ПМР III степени, если он уменьшился, то необходимо продолжать консервативное лечение с контрольной цистографией через 6-12 месяцев; если сохраняются и не получен эффект от проводимой терапии, то показано оперативное лечение.

12. Хирургическое лечение. Показания к проведению антирефлюксной терапии: ПМР III степени при неэффективности консервативной терапии в течение 6-и месяцев; ПМР IV-V степеней; ПМР II степени двусторонний у детей старше 4-х лет; ПМР I-II степени у детей старше 10 лет; ПМР IV-V степени, сочетающийся с НДМП при неэффективности консервативной терапии в течение 6-и месяцев; развитие РН независимо от степени ПМР.

13. Эндоскопический метод лечения. В настоящее время используют широко. показано детям с любой степенью ПМР, даже при сочетании с другими аномалиями мочевой системы. Эффективность составляет до 80%, рецидив отмечался в 1,4% случаев.

Наследственный нефрит (НН).

НН составляет 1-2% от всех наследственных заболеваний почек.

Различают 2 варианта НН:

1) гематурический - наиболее благоприятное течение;

2) синдром Альпорта (с тугоухостью) - протекает наиболее тяжело с исходом в ХПН, особенно у лиц мужского пола.

Дети с НН должны быть взяты на диспансерный учет и наблюдаться в течение всей жизни. В проведении наблюдения необходимо рекомендовать:

1) Режим щадящий: ограничить физические нагрузки, не загорать, освободить от занятий физкультуры в школе.

2) Диета должна быть высококалорийной, сбалансированной, с достаточным содержанием белка, жиров, углеводов, с исключением аллергизирующих продуктов, копченостей, консервов, специй, острого, соленого.

3) Осмотр участкового педиатра 1 раз в месяц.

4) Контроль за анализами мочи (общими и количественными) с частотой не реже 1 раза в месяц в стадию ремиссии и при всех интеркуррентных заболеваниях.

- коррекцию нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) (сочетание ПМР с НДМП отмечается в 40% случаев):

- в активную фазу заболевания лечение должно проводиться в условиях стационара активно с назначением антибактериальных препаратов длительно, до 4-6 недель.

- после снятия активности воспалительного процесса в период клинико-лабораторной ремиссии должна проводиться противорецидивная терапия.

Она проводится уже амбулаторно под наблюдением участкового педиатра по рекомендации стационара или специалиста. Детям до 5-ти лет, особенно при наличии ИМВП или НДМП должна проводиться противорецидивная терапия до 5 лет; после 5-ти лет длительная антибактериальная терапия должна назначаться только детям с часто рецидивирующей ИМВП. При наличии РН длительность поддерживающей терапии должна быть продолжена до 12 лет. Для этой цели назначаются уросептики в 1/3-1/4 суточной дозы, однократно на ночь, чаще нитрофураны (фурагин) -1 мг/кг/с или бисептол - 1 мг/кг/с по триметаприму, так как считают, что именно эти препараты практически не влияют на флору кишечника и дают наименьшее количество осложнений.

При наличии НДМП обязательно проводить лечение, направленное на коррекцию конкретной формы НДМП.

Обязательны курсы физиотерапевтического лечения с частотой 1 раз в 3 месяца (4 курса в год), показаны СВЧ-терапия N5-8, электрофорез с антибиотиками, фурадонином, уротропином и др; в стадию ремиссию - №10-12; ДДТ на область мочеточников N10; амплипульс-терапия N10-15.

Обязательны курсы фитотерапии: отвар брусничного листа, толокнянки, солодки, василька, березы, морыша, ячменя, овса и др., длительностью до 1-1.5 месяца, повторять через 2-3 месяца. С этой целью в питание включать пищевые лекарственные растения: ягоды брусники, клюквы, морошки в натуральном виде и в виде морсов, сок березы, зелень укропа, петрушки, фрукты - яблоки, груши, арбуз, дыню, компоты из сухофруктов, кураги, изюма и т.д.

Показан повышенный водно-питьевой режим (принимать не менее 1.5-2-х литров жидкости, равномерно в течение всего дня).

Режим частых принудительных мочеиспусканий (через каждые 1.5-2-2.5 часа).

Контроль за анализом мочи постоянно с частотой 1 раз в месяц в клинико-лабораторную ремиссию и при всех интеркуррентных заболеваниях.

Ведение мочевого листа.

анализом мочи - 1 раз в 7 дней; общим анализом крови и тромбоцитами - 1 раз в 5-7 дней. Если уровень лейкоцитов снизился до 3-2,5х10⁹/л., лимфоцитов ниже 0,9х10⁹/л., эритроцитов до 2,5х10⁹/л., тромбоцитов до 30х10⁶/л., то это требует решения вопроса об отмене цитостатиков, что необходимо делать в условиях стационара после углубленного обследования. Биохимическое исследование крови (ФПП, сахар, амилаза) проводится 1 раз в 2-3 месяца, осмотр окулиста - 1 раз в 3-6 месяцев.

При присоединении инфекции (вирусной или бактериальной) - обязательная отмена цитостатика в 1-ый день заболевания и назначение соответствующей терапии (антибактериальных или противовирусных препаратов) обязательно.

Как правило, при лечении препаратами 4-аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил) эти препараты назначают на длительный срок - 6 месяцев и дольше, поэтому для выявления их побочных действий (диспепсических расстройств, ретинопатии, "посеребрения" волос) необходимо ежемесячно проводить осмотр ребенка и консультацию окулиста, исследовать анализы крови и мочи один раз в 10-14 дней.

15. Профилактические прививки. Проведение профилактических прививок противопоказано при любой форме, не менее чем на 2-3 года. Профилактические прививки должны проводится щадящим способом, обязательно с подготовкой, лучше в условиях стационара.

16. Занятия физкультурой. Освободить от уроков физкультуры в школе не менее чем на 1 год, затем при наличии клинико-лабораторной ремиссии - занятия только в подготовительной группе, избегать переохлаждения и длительного стояния на ногах. Занятия спортом, плавание запрещается.

17. При обострении ГН - госпитализация в стационар для лечения.

18. О выздоровлении при остром ГН можно говорить не ранее чем через 5 лет стойкой клинико-лабораторной ремиссии и после тщательного обследования в условиях стационара. Однако и после снятия с диспансерного учета необходимо рекомендовать соответствующий режим (исключить физические и психические нагрузки), гипохлоридную диету, своевременное и тщательное долечивание любых заболеваний, санацию очагов инфекции. Следует избегать охлаждений, длительного стояния на ногах, контактов с инфекционными больными.

Дети с хроническим ГН, вторичными ГН с диспансерного учета не снимаются, а передаются по достижении возраста в подростковую или лечебную сеть с подробным эпикризом.

19. Вопросы профессиональной ориентации. Детям, страдающим ГН, даже без функциональных нарушений, показаны преимущественного сидячего типа работы в благоприятных условиях (чертежник, конструктор,

модельер, часовщик-сборщик, ювелир, лаборант измерительной или медицинской лаборатории, брошюровщик, швея и т.п.). Дети с явлениями острой почечной недостаточности после получения группы нетрудоспособности могут обучаться в училищах и техникумах системы СОБЕСа с легкими профессиональными или работать по тем же профессиям в системе СОБЕС, где имеют место облегченные условия труда, а возможность обучения в техникумах и ВУЗах резко ограничена, согласно соответствующим перечням медицинских противопоказаний.

Интерстициальный нефрит (ИН) или

тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН)

ИН - это абактериальное неспецифическое воспаление тубулоинтерстициальной ткани, приводящее к нарушению тубулярных функций почек.

По этиологическому фактору выделяют следующие основные варианты ИН: токсико-аллергический, дизметаболический, поствирусный, лептоспирозный, на фоне почечного дизэмбриогенеза, циркулярный, аутоиммунный.

По течению: острый (длительностью 6 месяцев), хронический (сохранение клинических проявлений и мочевого синдрома длительное время, который может протекать волнообразно (чередование рецидивов с ремиссией) и латентно (без клинических проявлений с упорным мочевым синдромом).

По стадиям: активная /различают: I степени - характеризуется симптомами интоксикации и мочевым синдромом; II степени - когда присоединяются обменные нарушения; III степени (максимальная) - характеризуется появлением и экстраренальных признаков (в виде неполного или полного нефротического синдрома) и макрогематурией/ и неактивная (клинико-лабораторная ремиссия).

По состоянию функции почек: сохранена (ПН₀), снижение тубулярных функций, парциальное снижение тубулярных и гломерулярных функций, острая и хроническая почечная недостаточность.

Задачами диспансерного наблюдение за больными ТИН являются:

- предотвращение воздействия этиологического фактора на почечную ткань;

- снижение абактериального воспалительного процесса в межуточной ткани почек;

- предотвращение снижения почечных функций и склерозирования почечной ткани, ведущего к развитию ХПН;

- профилактика наслоения инфекции мочевыводящих путей;

- не допустить переход острого ИН в хронический.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).

ПМР - аномалия развития пузырно-мочеточникового соустья, приводящая к ретроградному току мочи из нижних в верхние отделы мочевыводящего тракта. Встречается в 0.4-1.8% случаев (Ransley,1978г). Частота ПМР зависит от возраста: до 1 года выявляется в 70%, до 4 лет -в 25%, до 12 лет - до 15% и старше 15 лет - лишь в 5% случаев (Hilld, 1989 г).

Выделяют: первичный ПМР - изолированная аномалия развития, характеризующаяся наличием различных типов дисплазий пузырно-мочеточникового соустья; и вторичный ПМР - при сочетании ПМР с другими аномалиями развития мочевыводящих путей.

В зависимости от степени заброса рентгенконтрастного вещества и дилатации полостной системы при проведении микционной цистографии различают 5 степеней ПМР:

Þ I степени - заброс Rg-контрастного вещества только в мочеточник.

Þ II степени - заброс Rg-контрастного вещества в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменения со стороны форниксов.

Þ III степени - незначительная или умеренная дилатация мочеточника и лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла форниксами.

Þ IV степени - умеренная дилатация мочеточника, его извилистость, умеренная дилатация лоханки и чашечек, обрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

Þ V степень - выраженная дилатация и извилистость мочеточника, выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большинства чашечек сосочковость не прослеживается.

Основным осложнением ПМР является рефлюкс-нефропатия, обеспечивающая высокий риск развития ХПН в молодом возрасте. Отсюда тактика и принципы диспансерного наблюдения за детьми с ПМР:

1. Диспансерное наблюдение участкового педиатра совместно с урологом и нефрологом.

2. Тактика ведения зависит от степени ПМР, возраста, наличия сопутствующих аномалий развития, инфекции мочевыводящих путей и степени ее активности. Выделяют 3 основных метода лечения ПМР: консервативный, эндоскопический, хирургический.

3. Показания к проведению консервативной терапии: любая степень ПМР у детей 1-ого года жизни, любая степень ПМР в сочетании с нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, I-II-III степени ПМР.

Диспансеризация должна быть направлена:

- на предупреждение и лечение ИМВП (так как до 85% ПМР сочетаются с ИМВП);

псевдогипоальдостеронизм, почечный тубулярный ацидоз (II степени); и с повреждением всего канальцевого аппарата: нефронофтиз Фанкони.

- Вторичные тубулопатии метаболического характера: первичная оксалурия, гиперуратурия, цистиноз, гиперкальцеурия семейная, Фабри болезни и другие.

5. Наследственный нефрит: синдром Альпорта, гематурический вариант.

6. Эмбриональная опухоль почек (опухоль Вильмса).

Задачами участкового педиатра являются:

- выявление аномалий или пороков развития мочевой системы;

- решение вопроса о тактике дальнейшего ведения при выявлении врожденных нефропатии или уропатии (решается совместно с урологом и нефрологом);

- осуществление диспансерного наблюдения:

1.Выявление возможного инфицирования почек и мочевыводящих путей. Для этого необходимо проводить контроль за анализом мочи 1 раз в месяц и при любом интеркуррентном заболевании, особенно при признаках интоксикации, повышения температуры тела неясной этиологии с ведением мочевого листа.

2. Проведение профилактики пиелонефрита: выявление и проведение санации выявленных очагов инфекции; долечивание всех инфекций с контролем анализа мочи; при всех интеркуррентных заболеваниях назначать антибактериальный препарат на 7-10 дней; контроль за функциональным состоянием почек (проба Зимницкого, биохимия крови - мочевина, креатинин, 2 раза в год); обследование в условиях стационара 1 раз в год с проведением УЗИ почек, рентгенологических и радиоизотопных методов исследований; регулярные мочеиспускания через каждые 3 часа; контроль за физической нагрузкой, зависящей от состояния ребенка и функционального состояния почек; проведение ЛФК для укрепления мышц спины, живота и промежности;

3.Осмотр специалистов (нефролога, уролога) 1-2 раза в год;

4. Дети с аномалиями органов мочевой системы не снимаются с диспансерного учета. Но если ребенку проведено оперативное лечение по поводу коррекции порока и в течение 5-ти лет отмечаются нормальные анализы мочи, функция почек не нарушена и произошло значительное улучшение или нормализация имевшихся анатомических изменений, то можно снять с учета с выздоровлением.

Схема диспансерного наблюдения:

1. Диспансерное наблюдение участкового педиатра и нефролога после острого ИН не менее 3-х лет, с хроническим ИН - постоянное до передачи в подростковую сеть.

2. Частота осмотров участкового педиатра: В клинико-лабораторную ремиссию - 1 раз в 3 месяца, при I степени активности - 1 раз в 2 месяца, при II степени активности - 1 раз в месяц. Дети с II степенью активности процесса острым ИН и при обострении процесса, острым ИН и при обострении хронического ИН должны получать лечение в стационаре, лучше в специализированном нефрологическом отделении. При осмотре обращать внимание на жалобы, наличие экстраренальных признаков (отеки, повышение артериального давления), симптомов интоксикации, обменные нарушения, оценивать общее состояние, суточный диурез, мочевой синдром (обращать в анализе мочи на удельный вес, кристаллурию, степень выраженности протеинурии, гематурии), функции почек.

3. Лабораторные исследования:

Анализы мочи:

а) общий анализ мочи: в период клинико-лабораторной ремиссии 1 раз в месяц; в I степень активности - 1 раз в 10-14 дней; во II степени - 1 раз в 7-10 дней, обязательно при всех интеркуррентных заболеваниях;

б) количественные анализы мочи: при нормальных общих анализах мочи - 1 раз в 2-3 месяца;

в) суточная моча на экскрецию солей при дизметаболических нарушениях.

Проба Зимницкого - 1 раз в 6 месяцев при клинико-лабораторной ремиссии.

Биохимические показатели крови: (мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции) - 1 раз в 6 месяцев при клинико-лабораторной ремиссии.

Общий анализ крови: в клинико-лабораторную ремисссию 1 раз в 3-6 месяцев; в активную стадию - 1-2 раза в месяц.