Операции на нервных стволах

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 4

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ОБНАЖЕНИЕ СОСУДОВ И НЕРВОВ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА СОСУДЫ И НЕРВЫ

ТЕМА: ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ ОБНАЖЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

СОСУДИСТЫЙ ШОВ (РУЧНОЙ И МЕХАНИЧЕСКИЙ), ШОВ СУХОЖИЛИЯ, НЕРВА

ЦЕЛЬ: ОСВОИТЬ ТЕХНИКУ НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТОГО ШВА, ШВА СУХОЖИЛИЯ, ШВА НЕРВА

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ

Важнейшие аксиомы: а)при пересечении нерва в периферическом его отрезке непременно и всегданаступает Валлеровская дегенерация миелиновых волокон	после 7 суток наступает фрагментация и рассасывание миелина; шванновская оболочка с перехватами Ранвье остается длительное время живой;
б) полное нарушение проводимости нервного волокна может быть не только анатомическим, но и функциональным (нейронопраксис);	это состояние обратимо;
в) аксоны центрального отрезка нерва могут врастать в осевые цилиндры периферического отрезка;	скорость роста постоянна (1 мм в сутки); время прорастания через линию шва составляет 3 недели; эти сроки постоянны;
г) все виды алло - ксенопластик нервных стволов дают наихудшие результаты
д) нерв длиной более 30 см, никогда полностью не восстанавливается;	наступает необратимая дегенера - ция дистальных мышц и сухожилий, что требует ортопедической коррекции
Ручной шов нерва
1. Оперативный доступ - внепроекционный;	опасность ранения нервного ствола в случае рассечения по проекции;
2. Иссечь неврому центрального отрезка нерва, иссечь периферический отрезок;	лезвием бритвы (для предельно ровной линии среза) в пределах нескольких миллиметров (освободить аксоны в пределах розовых зернистых кровоточащих тканей);
3. Соединить концы нервного ствола с помощью 3- 6 субэпиневральных швов продольно (по Lehman`y) или поперечно (по Nageotte`y);	наложение швов производить с помощью атравматических глазных игл; исключить перекрут нерва и плотное сопоставление концов (диастаз 1-1,5 мм) - профилактика изгиба осевых цилиндров и несоответствия шванновских трубок аксонам;
4. Наложить послойно швы на рану;	исключить развитие спаек, восстанавливая влагалища мышц и их сухожилий;
5. Адаптировать шов нерва: а)согнуть конечность и иммобилизовать; б) переместить нерв в другое фасциально - мышечное ложе; в) произвести пластические вставки (аутопластику) чувствительными или двигательными нервами;	для лучевого, срединного и седалищного нервов; для локтевого нерва; в случаях значительного диастаза нерва (сантиметры);
6. Вытянуть нервный ствол;	постепенно распрямить конечность и проводить физиотерапию через месяц после сшивания нерва;
7. Произвести ортопедическую коррекцию: укрепление суставов (артродез, анкилозирование), наружное протезирование;	в случае атрофии мышц, связочного и сумочного аппаратов через 1- 2 года после сшивания нерва;
Механический шов нерва
Устройство аппарата и техника наложения шва аналогичны выпол - нению механического сосудистого шва;	при наложении шва разбортовку проводить за счет эпиневральной оболочки
Способы адаптации краев раны (нерва)
1. Сгибание конечности и ее иммобилизация;	дает положительные результаты при сшивании лучевого, срединного, седалищного нервов;
2. Перемещение нервов в соседнее фасциально - мышечное ложе;	дает положительные результаты при сшивании локтевого нерва;
3. Вытяжение с помощью груза нервных стволов и фиксация танталовой проволокой;	не получили широкого распространения из - за сильных болей, травматичности;
4. Укорочение трубчатых костей с последующим компрессионно - дистракционным их удлинением;
5. Пластические вставки нервов (ауто -, алло -, ксенопластика);	консервированным отрезком нерва от трупа по Nageotte`y, лиофилизированным аллотрансплантатомпо Голованову; методы не применяются из - за редкой эффективности;
6. Имплантация чужого по функции нервного ствола;	чувствительными или двигательными нервами (кожная ветвь в двигательную ветвь лучевого нерва при параличе мышц - разгибателей кисти и т. д.);
Способы предупреждения послеоперационных спаек в области операции на нервных стволах
1. Пeремещение нерва в здоровые ткани;	в фасциально - мышечное ложе, жировую клетчатку;
2. Заключение нервного ствола в футляр из тканей;	укутывание нерва фиброзной пленкой (Филатов), консервированной амниотической оболочкой (Островерхов), аутофасцией;
Особенности оперативных доступов к нервам
1. Доступы производить только внепроекционно;	если посттравматические рубцы незначительны (Рихтер)
2. Помнить об опасности повреждения крупных сосудов;
3. Иссекать старые рубцы блоком до нервного ствола;	элипсовидно: кожа + апоневроз (фасция) + часть мышцы;
4. Выделение нервного ствола начинать от участков здоровых тканей;
Невролиз
Показания - нарушение проводимости нерва после травмы, как предварительный этап при операциях шва нерва;	выделение нервного ствола из спаек; операция нередко желаемых результатов не приносит - во время операции невозможно определить наличие дегенерированных осевых цилиндров;
1. Выполнить разрез кожи и фасции длиной 8- 10 см, проникнуть в межмышечное пространство;
2. Изолировать проксимальный и дистальный участки нерва в пределах здоровых тканей;	выделение нерва на большом протяжении грозит нарушением его кровоснабжения;
3. Приподнять ствол нерва на турникетах, рассечь рубцовую ткань в пределах здоровых тканей;	отделить глазными ножницами рубцовую ткань от эпиневрия;
4. Укутать освобожденный участок нерва полоской отсепарованной фасции соседней мышцы;
5. Наложить послойно швы на операционную рану;	важна тщательность сопоставления мягких тканей
6. Иммобилизовать конечность гипсовой лонгетой;	на 3- 4 недели;
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ	ПРИМЕЧАНИЯ
Операции, восстанавливающие проходимость сосудов
Требования, предъявляемые к сосудистому шву: 1.Прочность 2.Герметичность 3.Асептичность 4.Атравматичность 5.Отсутствие суживания просвета сосуда 6.Отсутствие появления тромбообразования.	этим требованиям отвечают швы Морозовой, Карреля, соединение с помощью колец Донецкого, механический шов.
Циркулярный обвивной шов по Carrel`ю	способ Карреля
1.Показания - полный разрыв сосуда;	можно использовать мягкие турникеты;
2. Наложить мягкие зажимы выше и ниже места шва;
3. Иссечь поврежденные участки (края) сосуда;
4. Наложить три шва - держалки;	П - образные на одинаковом расстоянии друг от друга;
5. Срезать адвентицию с сосудистых концов;	циркулярно 0,5 см (профилактика попадания адвентиции в просвет сосуда при проведении иглы снаружи внутрь);
6. Вывернуть края сосудистых отрезков, сопоставить интиму с интимой;	промыть отрезки сосудов гепарином; растянуть швы держалки, придать периметру сосуда треугольную форму;
7. Наложить шов на стенку сосуда;	непрерывный обвивной или непрерывный матрацный, или узловой П - образный, накладывать швы на расстоянии 1,5-2 мм один от другого; завязать шов со швом - держалкой на каждой вершине треугольника; перед последним стежком вытеснить кровью попавший воздух из отрезков сосуда при открытии дистального зажима;
8. Снять сосудистые зажимы;	первый - дистальный, второй - проксимальный; циркулярный шов по Морозовой выполняется аналогично; в отличие от шва Сarrel’я накладывается два шва - держалки;
9. Зашить послойно операционную рану;
Механический сосудистый шов	аппараты сосудистые циркулярные В. Ф. Гудова, сшивающие сосуды до 4 мм и до 8 мм в диаметре (АСЦ -4, АСЦ -8);
1.Устройство: а)сшивающий механизм; б) фиксирующее устройство; в) привод;	состоит из скрепочной и упорной втулок, танталовых скрепок и толкателя; может быть с явной и без явной фиксации; механизм рычажный;
2. Выполнить оперативный доступ к поврежденному сосуду;
3. Выделить сосуд из окружающих тканей длиной до 2 см;	значительное выделение артериального ствола нежелательно - приводит к нарушению питания его стенки;
4. Наложить мягкие сосудистые зажимы (турникеты) на центральный и периферический концы;
5. Иссечь оба конца в пределах 1- 3мм;	для формирования ровных краев сосуда;
6. Разбортировать оба конца сосуда на скрепочную и упорную втулки, зафиксировать держателями;	концы сосуда промыть раствором гепарина;
7. Плотно прижать втулки друг к другу и сшить сосуд нажатием на рычажный привод;	использовать фиксирующее устройство аппарата
8. Снять аппарат и сосудистый зажим с центрального конца, убедиться в герметичности шва, снять сосудистый зажим с периферического конца сосуда;	в случае подтекания крови закрыть линию шва полоской фасции
9. Послойно зашить операционную рану;
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ	ПРИМЕЧАНИЯ
Обнажение наружной подвздошной артерии по Пирогову
1. Проекционная линия - от пупочного кольца до середины расстояния от передней верхней подвздошной ости до симфиза лобковой кости;
2. Произвести разрез кожи, подкожной клетчатки и двух листков поверхностной фасции параллельно паховой связке на 1 см выше ее;	середина разреза проходит по проекционной линии (8- 10 см); разрез не доводить 2- 3 см до лобкового бугорка (профилактика ранения семенного канатика)между фасциями перевязать и рассечь поверхностные надчревные артерию и вену;
3. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота;	по желобоватому зонду в направлении кожного разреза;
4. Расслоить тупым путем внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию	по ходу волокон; проникнуть в предбрюшинную клетчатку;
5. Обнаружить подвздошную артерию;	позади предбрюшинной клетчатки над серединой паховой связки;
	коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между внутренней подвздошной артерией (запирательная, нижняя ягодичная артерии) и глубокой артерии бедра (медиальная и латеральная артерии огибающие бедренную кость);
Обнажение подчревной артерии при ранениях ягодичной области по способу Crampton`a	способ Крамптона; выполняется перевязка артерии при экстирпации матки или ампутации прямой кишки, при злокачественных новообразованиях таза и аневризмах ягодичных артерий;
1. Положение больного - на здоровом боку;	под поясницу подложить валик;
2. Выполнить дугообразный разрез мягких тканей боковой брюшной стенки до брюшины;	длина 10- 12 см от конца XI ребра вниз и медиально до передней верхней подвздошной ости;
3. Отвести брюшинный мешок вместе с мочеточником кверху и медиально;
4. Разрыхлить тупо клетчатку на подвздошной фасции, определить внутренний край поясничной мышцы и наружную подвздошную артерию;
5. Обнаружить и изолировать подчревную артерию;	на 1 см медиально от наружной подвздошной артерии; изолирование производить осторожно; сзади от артерии - подчревная вена, латерально - наружная подвздошная вена; коллатеральное кровообращение осуществляется через анастомозы между внутренней подвздошной артерией (запирательная, нижняя ягодичная артерии) и глубокой артерией бедра (медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость), внутренней подвздошной артерией противоположной стороны;
Обнажение бедренной артерии под паховой связкой	перевязка артерии на этом уровне сопровождается гангреной конечности не меньше, чем в 20% случаев;
1. Положение больного - конечность слегка отведена, согнута в тазобедренном и коленном суставах;
2. Проекционная линия - от середины паховой связки до медиального мыщелка бедренной кости (линия Quain`a);	линия Кэна
3. Выполнить разрез кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией по проекции артерии;	разрез 6- 7 см на 1 см выше паховой связки; перевязать и пересечь поверхностные надчревные сосуды;
4. Рассечь поверхностную и глубокую пластинки широкой фасции бедра;	по желобоватому зонду; от паховой связки до продырявленной пластинки широкой фасции бедра вылущить или отстранить группу лимфатических узлов спереди;
5. Открыть бедренную артерию;	коллатеральное кровообращение осуществляется через анастомозы между внутренней подвздошной артерией (запирательная, подчревные артерии), наружной подвздошной артерией(глубокая артерия, окружающая подвздошную кость) и ветвями глубокой артерии бедра (медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость);
Обнажение бедренной артерии в скарповском (Scarpa) бедренном треугольнике	перевязка артерии на этом уровне (ниже глубокой артерии бедра)сопровождается гангреной конечности не больше, чем в 10% случаев;
1. Выполнить разрез кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией по проекции артерии (линия Quain`a);	разрез 10- 14 см, начиная от уровня паховой связки;
2. Рассечь собственную фасцию бедра - поверхностную стенку влагалища портняжной мышцы, оттеснить мышцу латерально;	по желобоватому зонду;
3. Рассечь глубокую стенку влагалища портняжной мышцы, выделить бедренную артерию;	коллатеральное кровообращение осуществляется через анастомозы между внутренней подвздошной артерией (запирательная, подчревные артерии), наружной подвздошной артерией (глубокая артерия, окружающая подвздошную кость) и ветвями глубокой артерии бедра (медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость); кровоток по глубокой артерии бедра;
Обнажение бедренной артерии в гунтеровом (Gunter) канале (канале приводящих мышц)	перевязка артерии на этом уровне сопровождается гангреной конечности не меньше, чем в 40% случаев;
1. Проекционная линия - линия Кэна (Quain);
2. Произвести разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции в нижней трети бедра внепроекционно;	на 1 см медиально от линии Кэна длина 10- 12 см;
3. Рассечь поверхностную пластинку широкой фасции бедра;	обнажить портняжную мышцу в верхнем углу раны;
4. Освободить портняжную мышцу из ее влагалища, отвести медиально и кверху;	обнажается сухожилие большой приводящей мышцы;
5. Рассечь фасцию большой приводящей мышцы, обнаружить lamina vastoadductoria;	обнажается передне - медиальная стенка Гунтерова канала;
6. Рассечь пластинку канала приводящих мышц на всем протяжении;	ввести в переднее отверстие пластинки снизу à вверх желобоватый зонд (без захватывания подкожного скрытого нерва);
7. Отвести латерально подкожный скрытый нерв, обнажить и изолировать бедренную артерию;	опасность ранения лежащей сзади бедренной вены; перевязка артерии целесообразна ниже отхождения нисходящей артерии коленного сустава; коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и ветвями передней и задней большеберцовых артерий;
Обнажение подколенной артерии через подколенную ямку	способ выполняется в случае необходимости широкого открытия артерии(при аневризмах); перевязка артерии на этом уровне сопровождается гангреной конечности до 40% случаев;
1. Положение больного - на животе или здоровом боку;
2. Рассечь кожу, хорошо развитую подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по длинной оси подколенной ямки;	разрез 10- 12 см до апоневроза; более безопасное рассечение - вертикально по границе внутренней и средней трети ширины подколенной ямки;
3. Освободить тщательно подколенный апоневроз (фасцию);	медиально от v.saphena parva и n.cutaneus surae medialis (определяются визуально через фасцию);
4. Рассечь подколенную фасцию вдоль оси разреза;
5. Развести тупо жировую клетчатку, достигнуть бедренной кости;	по длинной диагонали подколенной ямки; артерия лежит на дне ямки на надкостнице бедренной кости, сумке сустава и подколенной мышце; коллатеральное кровообращение осуществляется через анастомозы артериальной сети коленного сустава;
Обнажение подколеной артерии через жоберову ямку (Joberti)	способ выполняется в случае необходимости перевязки артерии; перевязка артерии на этом уровне сопровождается гангреной конечности не менее, чем в 40 % случаев;
1. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки от внутреннего надмыщелка бедра вверх вдоль сухожилия большой приводящей мышцы;
2. Рассечь поверхностную фасцию и две пластинки широкой фасции бедра;	обнажаются сухожилия мышц;
3. Отвести большую приводя - щую мышцу кпереди, нежную, полусухожильную и полуперепончатую мышцу кзади;
4. Развести тупо жировую клетчатку ямки;	углубиться параллельно задней поверхности бедренной кости;
5. Обнаружить подколенную артерию;	держаться ближе к бедренной кости;
Обнажение задней большеберцовой артерии в верхней трети голени
1. Положение больного - конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах;	опирается наружной поверхностью на стол;
2. Проекционная линия - от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия до середины подколенной ямки;
3. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии;	разрез 8 см, отсепаровать и отвести кпереди подкожный нерв голени и скрытую малую вену;
4. Рассечь собственную фасцию голени и отвести назад медиальную икроножную мышцу;	рассекать вдоль подвижного медиального края икроножной мышцы;
5. Рассечь камбаловидную мышцу вместе с фасцией, выполнить гемостаз;	направление ножа - постоянно на большеберцовую кость;
6. Вскрыть апоневротическое растяжение передней поверхности камбаловидной мышцы, клетчатку подколенно - голенного канала (Грубера - Пирогова);	по желобоватому зонду;
7. Развести тупо клетчатку канала, обнажить заднюю большеберцовую артерию;	ближе к большеберцовой кости; коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы с ветвями передней большеберцовой артерии;
Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети голени
1. Положение больного - конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах;	опирается наружной поверхностью на стол;
2. Проекционная линия - от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия до точки верхней трети голени, отстоящей на1 см кзади от медиального краябольшеберцовой кости;
3. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии;	разрез 7- 8 см, отсепаровать и отвести кпереди скрытые нерв и большую вену;
4. Рассечь собственную фасцию голени, отвести назад икроножную и камбаловидную мышцы;	по желобоватому зонду;
5. Рассечь глубокий листок собственной фасции голени, выделить в клетчатке заднюю большеберцовую артерию;	ближе к большеберцовой кости;
Обнажение передней большеберцовой артерии в верхней трети голени
1. Положение больного - сгибание конечности в коленном суставе с упором подошвы на стол;
2. Проекционная линия - от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками;
3. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекции артерии;	разрез 8 см;
4. Выполнить рассечение собственной фасции голени;	точно между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев;
5. Ввести в межмышечный промежуток глубокие лопатки Фарабефа, обнаружить переднюю большеберцовую артерию;	обнаружение на межкостной мембране; коллатеральное кровообращение осуществляется через анастомозы с ветвями задней большеберцовой артерии;
Обнажение передней большеберцовой артерии в нижней трети голени
1. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекции артерии;	разрез 6- 7 см;
2. Рассечь собственную фасцию голени;	сохранить медиальную ветвь поверхностного малоберцового нерва;
3. Обнажить сухожилия разгибателей: переднюю большеберцовую мышцу отвести медиально, длинный разгибатель первого пальца - латерально;
4. Проникнуть в межмышечный промежуток до передне - латеральной поверхности большеберцовой кости;
5. Обнаружить переднюю большеберцовую артерию на надкостницебольшеберцовой кости;	в 10- 15% случаев обнаруживается рассыпной тип артерии; в этом случае место перевязки следует перенести выше;
Обнажение тыльной артерии стопы
1. Проекционная линия - от середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками до основания первого межпальцевого промежутка;
2. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по проекции артерии;	оттянуть в сторону ветви поверхностного малоберцового нерва и истоки скрытой вены;
3. Рассечь собственную фасцию тыла стопы латерально от сухожилия длинного разгибателя первого пальца;	по желобоватому зонду; исключить повреждение синовиального влагалища;
4. Оттянуть латерально сухожи - лия длинного разгибателя пальцев, далее короткого разгибателя первого пальца;
5. Обнаружить тыльную артерию стопы на костях предплюсны;
Обнажение нервов нижней конечности
Обнажение запирательного нерва в полости таза	операция выполняется при контрактурах приводящих мышц бедра или болях;
1. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и двух листков поверхностной фасции параллельно паховой связке на 1 см выше ее;	разрез 8- 10 см латерально и кверху от лобкового бугорка; перевязать и пересечь поверхностные надчревные сосуды;
2. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, выделить тупым путем и отвести вниз семенной канатик (круглую связку матки);	по желобоватому зонду;
3. Отвести вверх внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, рассечь поперечную фасцию;	по желобоватому зонду;
4. Войти в предбрюшинную клетчатку и отслоить тупо брюшинный мешок кверху и медиально;	перевязать и пересечь нижние надчревные сосуды;
5. Ввести палец вниз по передне - боковой стенке таза, обойдя наружные подвздошные сосуды;	в рану ввести расширители;
6. Обнажить заднюю поверхность лобковой кости и переход ее в пограничную линию таза, верхний край внутренней запирательной мышцы;
7. Обнаружить запирательный нерв в жировой клетчатке;	выходит из под подвздошных сосудов;
Обнажение запирательного нерва на бедре
1. Положение больного - сгибание конечности в тазобедренном и коленном суставах;	опирается наружной поверхностью на стол;
2. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции;	по линии, соединяющей симфиз лобковой кости со средней осью бедра в точке, отстоящей на 14 см от паховой связки;
3. Отсепаровать, перевязать и пересечь большую скрытую вену;
4. Рассечь влагалище длинной приводящей мышцы, отвести мышцу вверх и кпереди;
5. Проникнуть в щелевидный промежуток между большой и длинной приводящими мышцами;
6. Отделить поднадкостнично гребешковую мышцу и обнажить фасцию наружной запирательной мышцы;
7. Обнаружить ветви запирательного нерва, подняться выше до места деления ствола на переднюю и заднюю ветви;	просвечивают сквозь фасцию запирательной мышцы;
Обнажение бедренного нерва окольным путем
1. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от наружной трети паховой связки до внутреннего края портняжной мышцы;	разрез 10-12 см;
2. Рассечь широкую фасцию бедра и обнажить медиальный край портняжной мышцы;
3. Отвести портняжную мышцу латерально, обнаружить бедренный нерв под паховой связкой;	на передней поверхности подвздошно - поясничной мышцы;
Обнажение седалищного нерва в ягодичной области
1. Положение больного - на животе или на здоровом боку;
2. Выполнить дугообразный разрез мягких тканей от передне - верхней подвздошной ости через ягодичную складку на бедро кзади от большого вертела;	дугообразный разрез выпуклостью кнаружи;
3. Надсечь ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы, проникнуть тупым путем под эту мышцу;
4. Пересечь большую ягодичную мышцу и ее сухожилие;	по желобоватому зонду;
5. Рассечь глубокий листок ягодичной фасции, оттянуть кожно - мышечный лоскут вверх и медиально;
6. Расслоить тупым путем клетчатку, покрывающую грушевидную мышцу, обнажить седалищный нерв;	у нижнего края грушевидной мышцы;
Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра
1. Проекционная линия - от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом до середины подколенной ямки;
2. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекции нерва;	разрез 10- 12 см;
3. Рассечь широкую фасцию бедра, пройти между двуглавой и полусухожильной мышцами бедра;
4. Рассечь фасцию полуперепончатой мышцы, отвести мышцу медиально;
5. Обнаружить в клетчатке седалищный нерв;	длинная головка двуглавой мышцы смещается медиально (в верхней трети бедра) или латерально (в средней и нижней трети бедра);
Обнажение большеберцового нерва
1. Проекционная линия - от середины подколенной ямки до середины расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием;
2. Выполнить разрез, подкожной клетчатки и поверхностной фасции внепроекционно;	разрез 7- 8 см по линии - от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия до точки верхней трети голени, отстоящей на 1 см кзади от медиального края большеберцовой кости;
3. Рассечь собственную фасцию голени, отвести назад икроножную и камбаловидную мышцы;	по желобоватому зонду;
4. Рассечь глубокий листок соб - ственной фасции голени, выделить в клетчатке большеберцовый нерв;	латерально от сосудов;
Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени
1. Положение - конечность легко согнута в коленном суставе;
2. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию от уровня нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра до боковой поверхности голени;	огибая головку малоберцовой кости сзади;
3. Рассечь задний листок широкой фасции бедра, отвести сухожилие двуглавой мышцы бедра латерально;	покрывает двуглавую мышцу;
4. Рассечь второй листок широкой фасции бедра;	составляет переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы;
5. Обнажить общий малоберцовый нерв;	лежит под вторым листком фасции;
Обнажение поверхностной ветви малоберцового нерва
1. Привести стопу в положение супинации и аддукции;
2. Рассечь кожу в нижней трети голени по вертикальной линии через середину расстояния между гребнем большеберцовой кости и малоберцовой костью;	разрез 6- 7 см или на 5 см латерально от гребня большеберцовой кости;
3. Расслоить подкожную клетчатку, рассечь поверхностную фасцию и обнажить поверхностный малоберцовый нерв;	лежит в подкожной клетчатке или между поверхностной и собственной фасциями; в средней трети голени поверхностный малоберцовый нерв лежит между длинной малоберцовой мышцей и общим разгибателем пальцев; в верхней трети нерв лежит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами;
Обнажение глубокой ветви малоберцового нерва
1. Проекционная линия - от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости до середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками;
2. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по проекции нерва;	разрез 8- 10 см;
3. Рассечь собственную фасцию голени над межмышечной перегородкой;	между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев;
4. Проникнуть в межмышечную щель и обнаружить глубокий малоберцовый нерв на межкостной перегородке;	движения, выводящие мышцы из глубины;