| АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
| ПРИМЕЧАНИЯ
|
| Энуклеация фиброматозных узлов
| оперативное лечение при фибромиоме выполняют при:
а) быстром росте опухоли;
б) длительном маточном кровотечении;
в) дизурических расстройствах;
г) болевом синдроме;
д) в молодом возрасте;
|
| 1. Выполнить нижний поперечный (дугообразный) надлобковый разрез мягких тканей по Пфанненштилю;
| на 4 см над симфизом и параллельно лобковым костям с вертикальным разведением волокон прямой мышцы живота;
|
| 2. Произвести гемостаз;
|
|
| 3. Подшить края париетальной брюшины к краям кожи;
| отдельные редкие узловые шелковые швы;
|
| 4. Подтянуть матку к брюшной ране, фиксировать в удобном положении;
| использовать лигатуры – держалки или пулевые щипцы;
|
| 5. Рассечь широко капсулу над узлом, захватить и подтянуть узел на поверхность матки;
| с помощью пулевых щипцов, зажима Кохера или штопора;
|
| 6. Отсепаровать узел и извлечь наружу;
| острым и тупым путем;
исключить излишнюю травму окружающих тканей;
при кесаревом сечении удалять только поверхностные фиброматозные узлы
(опасность проникновения в полость матки и начала инфекции);
|
| 7. Ушить ложе узла швами в 2 – 3 этажа:
| зависит от величины узла и глубины раны; узловые кетгутовые швы;
|
| а) мышечно – мышечный;
| исключить проникновение лигатур через слизистую оболочку
(опасность формирования внутреннего
эндометриоза);
|
| б) мышечно – серозный;
|
|
| в) серо – серозный;
|
|
| 8. Ушить брюшную стенку послойно наглухо;
| отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы;
|
| Дефундация (резекция) матки
| выполняют редко при множественных фиброматозных узлах дна матки
|
| 1. Выполнить нижний поперечный (дугообразный) надлобковый разрез мягких тканей по Пфанненштилю;
| на 4 см над симфизом и параллельно лобковым костям с вертикальным разведением волокон прямой мышцы живота;
|
| 2. Произвести гемостаз;
|
|
| 3. Подшить края париетальной брюшины к краям кожи;
| отдельные редкие узловые шелковые швы;
|
| 4. Подтянуть матку к брюшной ране, фиксировать в удобном положении;
| использовать лигатуры - держалки или пулевые щипцы;
|
| 5. Наложить кровоостанавливающие зажимы на круглые связки матки и собственные связки яичника с маточными концами труб;
| зажимы с обеих сторон от тела матки;
|
| 6. Рассечь связки и трубы между зажимами, лигировать центральные концы;
| кетгутовая нить;
|
| 7. Отслоить вниз центральные концы труб и пересеченных связок;
| до уровня предполагаемой резекции дна матки и стволов маточных артерий;
|
| 8. Выделить, пересечь и лигировать маточные артерии;
| у ребер матки;
исключить ранение мочеточника (последний снизу и сзади);
|
| 9.Отсечь дно матки по подготовленной
границе;
| с помощью скальпеля;
спереди и сзади иссечение клиновидное - это облегчит совмещение раневых поверхностей;
|
| 10.Наложить первый ряд мышечно –
мышечных швов;
| отдельные узловые кетгутовые;
исключить проникновение лигатур через слизистую оболочку
(опасность формирования внутреннего эндометриоза);
|
| 11. Подтянуть концы лигированных связок и труб к углам маточной раны, ввести в просвет раны, закрепить швами;
|
|
| 12. Наложить серозно - мышечный
(второй ряд) и серо - серозный
(третий ряд) швов на рану матки;
| узловые кетгутовые швы;
|
| 13. Ушить брюшную стенку послойно наглухо;
| отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы;
|
| Надвлагалищная ампутация матки
(гистеротомия)
|
может сочетаться с удалением придатков или без удаления
|
| 1. Выполнить послойный надлобковый поперечный разрез передней брюшной стенки по Czerny;
| разрез Черни обеспечивает широкий и свободный доступ к органам малого
таза;
длина разреза 10 - 12 см, на 5 - 6 см выше лонного сочленения;
|
| 2. Произвести гемостаз;
|
|
| 3. Подшить края париетальной брюшины к краям кожи;
| отдельные редкие узловые шелковые швы;
|
| 4. Произвести ревизию органов брюшной полости, отграничить петли кишки и большой сальник от органов малого таза;
| с помощью теплой марлевой салфетки, закрепленной на операционном белье;
|
| 5. Захватить дно матки, подтянуть орган к брюшной ране;
| с помощью пулевых щипцов, штопора или провизорной лигатуры;
|
| 6. Наложить кровоостанавливающие зажимы на круглые связки матки и собственные связки яичника с маточными концами труб;
| зажимы с обеих сторон от тела матки;
|
| 7. Рассечь связки и трубы между зажимами, лигировать центральные концы;
| кетгутовая нить;
|
| 8. Развести за лигатуры рассеченные круглые связки, рассечь брюшину по образовавшейся переходной
складке;
| рассекать по передней поверхности тела матки;
|
| 9. Отвести книзу нижний край рассеченной брюшины вместе с мочевым пузырем;
| тупым путем с помощью тупфера;
|
| 10. Освободить область внутреннего зева матки;
| путем отведения тканей параметрия;
|
| 11. Рассечь брюшину на задней поверхности матки, отсепаровать книзу;
| разрез брюшины соединить с культями собственных связок яичников;
|
| 12. Пережать и пересечь маточные сосуды, лигировать;
| на уровне внутреннего зева ближе к шейке матки;
использовать прочный кетгут;
концы сосудов оставить длинными;
исключить ранение мочеточника;
|
| 13. Отсечь тело матки на уровне внутреннего зева;
| выше лигированных маточных сосудов;
|
| 14. Захватить и подтянуть культю шейки кверху, смазать шеечный канал культи 10% настойкой йода;
| использовать пулевые щипцы;
|
| 15. Наложить первый ряд швов над областью шеечного канала;
| отдельные узловые кетгутовые;
|
| 16. Подтянуть к углам культи шейки и погрузить в рану концы лигированных маточных сосудов;
| фиксировать дополнительными лигатурами без натяжения;
это предупредит соскальзывание лигатур и кровотечение;
|
| 17. Наложить второй ряд швов на культю шейки;
| по краям от первого ряда швов;
отдельные узловые кетгутовые;
|
| 18. Сшить задний и передний листки серозной оболочки матки;
| перитонизация культи шейки;
непрерывный кетгутовый шов;
|
| 19. Погрузить культи придатков между листками широкой связки;
|
|
| 20. Произвести туалет брюшной полости;
|
|
| 21. Ушить брюшную стенку послойно наглухо;
| отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы;
|
| Экстирпация матки
(гистерэктомия)
| выполняют при раке матки, фибромиоме с низким расположением узлов, при сочетании фибромиомы с хирургическими заболеваниями шейки матки
|
| 1. Выполнить послойный надлобковый поперечный разрез передней брюшной стенкипо Czerny;
| разрез Черни обеспечивает широкий и свободный доступ к органам малого таза;
длина разреза 10 - 12 см, на 5 - 6 см выше лонного сочленения;
|
| 2. Произвести гемостаз;
|
|
| 3. Подшить края париетальной брюшины к краям кожи;
| отдельные редкие узловые шелковые швы;
|
| 4. Произвести ревизию органов брюшной полости, отграничить петли кишки и большой сальник от органов малого таза;
| с помощью теплой марлевой салфетки, закрепленной на операционном белье;
|
| 5. Захватить дно матки, подтянуть орган к брюшной ране;
| с помощью пулевых щипцов, штопора или провизорной лигатуры;
|
| 6. Наложить кровоостанавливающие зажимы на круглые связки матки и собственные связки яичника с маточными концами труб;
| зажимы с обеих сторон от тела матки;
|
| 7. Рассечь связки и трубы между зажимами, лигировать центральные концы;
| кетгутовая нить;
|
| 8. Развести за лигатуры рассеченные круглые связки, рассечь брюшину по образовавшейся переходной складке;
| рассекать по передней поверхности тела матки;
|
| 9. Отслоить мочевой пузырь с рассеченной брюшиной книзу до уровня переднего свода влагалища;
| тупым и острым путем;
|
| 10. Пережать, пересечь и лигировать маточные сосуды;
| ниже уровня внутреннего зева;
|
| 11. Пересечь и лигировать обе крестцово - маточные связки;
| исключить ранение мочеточника;
|
| 12. Освободить от окружающих тканей нижние отделы матки;
| ткани отслаивать книзу за пределы шейки матки;
|
| 13. Вскрыть переднюю стенку влагалища в области переднего свода;
| ниже уровня влагалищной части шейки матки (определить пальпаторно);
рассечение с помощью скальпеля;
|
| 14. Ввести узкую марлевую полоску в разрез свода влагалища со стороны брюшной раны;
| полоску пропитать настойкой йода
(профилактика инфицирования);
|
| 15. Захватить влагалищную часть шейки матки пулевыми щипцами;
| это упростит наложение зажимов на своды влагалища;
|
| 16. Наложить зажимы на боковые, далее на заднюю стенки влагалища;
| по мере подтягивания шейки матки
кверху;
на каждую стенку влагалища - отдельный зажим;
исключить ранение мочеточника;
|
| 17. Пересечь своды влагалища вкруговую до полного отделения матки
| а) контролировать положение лигированных маточных сосудов
(исключить их ранение ниже перевязки);
б) рассекать своды ближе к шейке матки;
в) рассечение сводов производить над зажимами;
|
| 18. Обшить зажимы по краям стенок,,,,влагалища, завязать швы, взять лигатуры от сводов на зажимы;
| отдельные кетгутовые швы;
завязывание сузит просвет влагалища;
|
| 19. Сформировать культю влагалища:
|
|
| а) сшить переднюю и заднюю стенки влагалища между собой, подтянуть к ним боковые стенки;
| 1. стенки сопоставлять с помощью лигатур;
2. выполнить при отсутствии гематомы в параметрии и признаков инфицирования;
|
| б) подшить переднюю и заднюю стенки влагалища к соответствующим листкам брюшины;
| 1. просвет влагалища остается открытым, выполняет роль бестампонного дренирования при наличии гематомы или признаков инфицирования;
2. исключается сообщение влагалища с предпузырным и прямокишечным отделами параметрия;
|
| 20. Наложить шов на передний и задний листки брюшины;
| экстраперитонизация культи
влагалища;
непрерывный кетгутовый шов;
включить влагалищные швы в шов брюшины;
|
| 21. Произвести туалет брюшной полости;
|
|
| 22. Ушить брюшную стенку послойно наглухо;
| отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы;
|
| Пункция заднего свода влагалища
| цель - дифференциальная диагностика между нарушенной внематочной беременностью и воспалительными заболеваниями;
|
| 1. Положение больной - по Тренделенбургу;
|
|
| 2. Раскрыть широко влагалище, захватить заднюю губу шейки матки, приподнять кверху;
| с помощью зеркал; захват пулевыми щипцами;
открывается доступ к заднему своду;
|
| 3. Захватить слизитую оболочку заднего свода длинным зажимом;
| это упростит пункцию;
|
| 4. Произвести прокол свода на вершине выпуклого участка, получить искомое содержимое;
| с помощью длинной широкопросветной иглы, соединенной со шприцом;
чувство “ провала “ иглы через 4 - 5 мм;
|
| Удаление фиброзного полипа шейки
из полости матки
| расположены чаще вблизи наружного зева, могут иметь маточное происхождение
|
| 1. Положение больной - по Тренделенбургу;
|
|
| 2. Раскрыть широко влагалище;
| с помощью переднего, заднего и боковых зеркал;
|
| 3. Обработать влагалище и шеечный канал спиртом;
|
|
| 4. Рассечь овальным разрезом слизистую оболочку передней стенки влагалища;
| на близком расстоянии от наружного зева;
|
| 5. Отсепаровать рассеченную слизистую оболочку с мочевым пузырем кверху;
| тупым путем с помощью тупфера;
|
| 6. Рассечь влагалищную часть шейки матки по передней стенке;
| на высоту, достаточную для подхода к ножке полипа;
|
| 7. Захватить нижний полюс рождающегося узла, подтянуть кнаружи;
|
|
| 8. Надсечь циркулярно капсулу узла у основания ножки;
| с помощью остроконечного скальпеля;
|
| 9. Истончить ножку узла, подготовить к отделению;
| тупым путем с помощью тонкого тугого тупфера;
|
| 10. Перетянуть ножку узла, узел отсечь;
| с помощью кетгутовой лигатуры;
|
| 11. Наложить швы на рану шейки
матки;
| отдельные узловые кетгутовые на всю глубину раны;
|
| 12. Установить отсепарованный лоскут слизистой оболочки влагалища в первоначальное положение, закрепить швами;
| отдельные узловые кетгутовые;
|
|
| при кровотечении тампонировать полость матки на 2 часа или полость влагалища на 10 часов;
|
| Ушивание разрывов шейки матки
по Emmet’ у
| способ Эммета выполняют при старых боковых разрывах шейки матки
|
| 1. Положение больной - по Тренделенбургу;
| положение для влагалищных операций;
|
| 2. Раскрыть широко влагалище, обработать его и шеечный канал спиртом, йодной настойкой;
| с помощью переднего, заднего и боковых зеркал;
|
| 3. Захватить шейку матки за обе губы и подтянуть к половой щели;
| с помощью пулевых щипцов;
|
| 4. Иссечь края старого разрыва шейки;
| с помощью остроконечного скальпеля;
тщательное иссечение в области угла разрыва;
максимально сохранить ткани шейки матки;
|
| 5. Сблизить освеженные края раны шейки одиночными швами;
| узловые кетгутовые;
сформировать наружный зев матки;
|
| 6. Наложить швы на боковые отделы слизистой оболочки шейки;
| отдельные узловые кетгутовые;
|
| 7. Произвести туалет операционного поля, снять пулевые щипцы, удалить зеркала;
|
|
| 8. Установить матку в первоначальное положение;
|
|
| Диатермоэксцизия шейки матки
| выполняют при поражении тканей шеечного канала матки
|
| 1. Положение больной - по Тренделенбургу;
|
|
| 2. Фиксировать неактивный электрод на влажной прокладке к бедру;
|
|
| 3. Раскрыть широко влагалище, обработать его и шеечный канал спиртом, йодной настойкой;
| раскрытие с помощью зеркал;
|
| 4. Захватить шейку матки за обе губы, подтянуть к половой щели;
| с помощью пулевых щипцов;
|
| 5. Отграничить шейку матки резиновой манжеткой или длинными и плоскими леваторами;
| это предохранит стенки влагалища от случайных ожогов;
|
| 6. Снять пулевые щипцы, ввести в наружный зев стержень электроножа, включить ток;
|
|
| 7. Погрузить (врезать) струну электроножа в ткани шейки;
| до границы здоровой и пораженной части шейки матки;
|
| 8. Произвести вращение активного электрода (стержня) по кругу;
| до завершения ампутации внутренней части шейки;
|
| 9.Извлечь иссеченную часть шейки, обработать раневую поверхность
5 - 10% раствором перманганата калия;
|
|
| 10. Удалить резиновую манжетку, сменить электронож на наконечник - коагулятор в форме оливы или шарика;
| установить работу аппарата диатермии на режим коагуляции;
|
| 11. Произвести дополнительное коагулирование раневой поверхности шейки;
|
|
| 12. Обработать коагулированную поверхность шейки в течение 7 - 10 дней;
| 5 - 10% раствором перманганата калия
1 раз в день через 2 - 3 дня до отторжения струпа;
|
| Ампутация шейки матки
по Sturmdorf’ у
| способ Штурмдорфа применяют при разрывах шейки матки, рецидивирующих эктропионах, значительном удлинении и деформации шейки
|
| 1. Положение больной - по Тренделенбургу;
| положение для влагалищных операций;
|
| 2. Раскрыть широко влагалище, обработать его и шеечный канал спиртом, йодной настойкой;
| с помощью переднего, заднего и боковых зеркал;
|
| 3. Захватить шейку матки за обе губы и подтянуть к половой щели;
| с помощью пулевых щипцов;
|
| 4. Ввести металлический катетер в мочевой пузырь;
| это уточнит его расположение по отношению к шейке матки;
|
| 5. Произвести круговое рассечение слизистой оболочки влагалища вокруг шейки матки;
| с помощью острого скальпеля в пределах здоровых тканей;
|
| 6. Отсепаровать лоскут слизистой оболочки кверху вместе с нижней частью мочевого пузыря;
|
|
| 7. Рассечь ткань передней полуокружности шейки матки в виде конуса;
| по границе отсепарованной слизистой оболочки;
с помощью остроконечного скальпеля;
конус направить к внутреннему зеву;
|
| 8. Захватить оставшуюся переднюю часть шейки матки, рассечь конусовидно заднюю часть;
| последовательный захват зажимами Кохера спереди и сзади;
|
| 9. Удалить ампутированный участок шейки матки, произвести гемостаз;
| лигирование или обшивание кетгутовыми швами;
|
| 10. Сформировать культю шейки матки швами Штурмдорфа:
|
|
| а) захватить и прошить передний край отсепарованного лоскута слизистой оболочки влагалища;
| 0,5 см от края и 0,3 см вправо от средней линии;
|
| б) провести этот же конец лигатуры из шеечного канала на переднюю стенку влагалища;
| 1. через всю толщу ткани шейки;
2. выкол на 2,0 - 2,5 см от края и латеральнее от первого вкола иглы;
3. конец лигатуры извлечь из иглы, взять на зажим Кохера;
|
| в) ввести в иглу второй конец той же лигатуры, прошить передний край отсепарованного лоскута слизистой оболочки влагалища;
| 0,5 см от края и 0,3 см влево от средней линии;
|
| г) провести этот же конец лигатуры из шеечного канала на переднюю стенку влагалища;
| 1. через всю толщу ткани шейки;
2. выкол на 2,0 - 2,5 см от края и латеральнее от второго вкола иглы;
3. конец лигатуры извлечь из иглы, взять на зажим Кохера;
|
| д) выполнить наложение идентичного шва на заднюю стенку шейки;
| концы лигатуры не связывать, взять на зажимы;
|
| е) связать первый шов на передней поверхности шейки, взять концы лигатуры в зажим;
| сблизить пинцетом слизистые оболочки передней стенки влагалища и канала шейки;
|
| ж) связать второй шов на задней поверхности шейки;
| сблизить пинцетом слизистые задней стенки влагалища и канала шейки;
затягивание швов Штурмдорфа вворачивает отсепарованную слизистую влагалища в шеечный канал;
|
| 11. Наложить швы на боковые отделы шейки матки, концы лигатур взять в зажимы;
| вблизи шеечного канала через всю толщу шейки справа и слева;
отдельные узловые кетгутовые;
тщательное сопоставление слизистых оболочек;
|
| 12. Обработать шеечный канал и швы настойкой йода, проверить проходимость канала;
| с помощью маточного зонда;
|
| 13. Отсечь концы наложенных швов, опорожнить катетером мочевой пузырь;
|
|
| Удаление маточной трубы
|
|
| 1. Положение больной - лежа на спине;
| положение для полостных внутрибрюшинных операций;
|
| 2. Выполнить поперечный дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки над симфизом;
|
оперативный доступ по Pfannenstiel’ ю;
|
| 3. Произвести гемостаз;
|
|
| 4. Рассечь и отсепаровать вверх переднюю стенку влагалища прямых мышц живота;
| рассекать по направлению кожного разреза;
стенку мышечного влагалища подшить к коже;
|
| 5. Расслоить прямые мышцы живота продольно;
| тупым путем, развести крючками;
|
| 6. Вскрыть полость брюшины по срединной линии;
| края брюшины временно подшить
к коже;
|
| 7. Отграничить петли кишки и сальник от полости малого таза;
| с помощью кишечных зеркал, целлофановой пленки;
|
| 8. Захватить дно матки, подтянуть и вывести в рану;
| с помощью пулевых, двузубчатых щипцов или прошить лигатурой
(эндометрий не прокалывать);
|
| 9. Разъединить спайки, расправить трубу с брыжейкой;
| острым путем;
|
| 10. Пережать брыжейку маточной трубы до угла матки, отсечь трубу по зажимам;
| последовательное наложение длинных зажимов Кохера;
|
| 11. Обшить зажимы кетгутовыми лигатурами, перевязать культи
брыжейки;
|
|
| 12. Иссечь трубный угол матки вместе с трубой, ушить рану матки;
| 2 - 3 кетгутовых шва;
|
| 13. Подтянуть культю мезосальпинкса к углу матки;
| путем связывания первой и последней лигатур на культях брыжейки трубы;
|
| 14. Перитонизировать культю мезосальпинкса и угол матки круглой связкой;
| отдельные узловые кетгутовые швы;
подшить круглую связку к задней поверхности матки;
|
| 15. Произвести туалет брюшной полости;
| при воспалительном процессе установить дренаж в полости брюшины;
|
| 16. Ушить рану передней брюшной стенки послойно наглухо;
| отдельные узловые швы;
брюшина и мышцы кетгутом, апоневроз и кожа шелком;
|
| Удаление кисты яичника с перекрученной ножкой
| при повторяющемся перекручивании ножки теряется связь опухоли с ножкой, формируется сосудистая связь с сальником
|
| 1. Выполнить нижний поперечный (дугообразный) надлобковый разрез мягких тканей по Пфанненштилю;
| на 4 см над симфизом и параллельно лобковым костям с вертикальным разведением волокон прямой мышцы живота;
|
| 2. Разъединить спайки между кистой яичника и соседними органами;
| острым и тупым путем;
при распластании маточной трубы на кисте освобождение и оставление трубы не оправдано (нарушение кровоснабжения, причина внематочной беременности);
|
| 3. Подвести кисту яичника к брюшной ране, наложить зажимы на воронко - тазовую связку и мезосальпинкс;
|
|
| 4. Наложить зажимы на ножку кисты и маточный конец трубы;
| ближе к центральному концу ножки до первого завитка перекрута;
|
| 5. Расправить перекрут ножки кисты яичника, отсечь опухоль вместе с маточным концом трубы;
| отсечение по поверхности зажимов с помощью скальпеля;
|
| 6. Захватить дно матки, вывести в
рану;
| с помощью пулевых щипцов или прошить лигатурой без проникновения в эндометрий;
|
| 7. Обшить раздельно культи рассеченных связок, сблизить их путем связывания концов лигатур;
| кетгутовые швы;
это обеспечит надежный гемостаз;
|
| 8. Перекрыть культи рассеченных связок круглой связкой матки;
| подшить круглую связку к заднему листку широкой связки и углу матки;
отдельные кетгутовые швы;
|
| 9. Произвести туалет брюшной полости;
|
|
| 10. Ушить рану передней брюшной стенки послойно наглухо;
| отдельные узловые швы кетгутом и шелком;
|
| Операция по поводу внематочной беременности
| внематочная беременность составляет около 4% случаев всех гинекологических заболеваний и 10% всех операций в гинекологии
|
| 1. Локализация внематочной беременности:
|
|
| а) яичниковая;
|
|
| б) внутрибрюшинная;
| на брюшине мезосальпинкса;
|
| в) трубная ампулярная;
|
|
| г) трубная истмическая;
|
|
| д) трубная интерстициальная;
|
|
| е) в рудиментарном роге матки;
| при отсутствии сообщения полости рога с влагалищем;
|
| 2. Дифференциальная диагностика внематочной беременности с:
|
|
| а) маточным абортом;
|
|
| б) острым аппендицитом;
|
|
| в) воспалительными заболеваниями
придатков матки;
|
|
| г) перекрученной кистой яичника;
|
|
| д) кистой желтого тела;
| внематочная беременность по типу трубного аборта;
|
| е) кишечной непроходимостью;
|
|
| Операция при трубной беременности с перитубарной гематомой
|
выполняют в экстренном порядке;
|
| 1. Положение больной - лежа на спине;
| положение для полостных внутрибрюшинных операций;
|
| 2. Выполнить нижний поперечный (дугообразный) надлобковый разрез мягких тканей по Пфанненштилю;
| на 4 см над симфизом и параллельно лобковым костям с вертикальным разведением волокон прямой мышцы живота;
|
| 3. Произвести осмотр органов брюшной полости, выделить трубу с перитубарной гематомой из сращений;
| сращения рыхлые, легко разъединяются тупым путем;
|
| 4. Наложить зажимы на мезосальпинкс и маточный конец трубы;
| это остановит кровотечение;
|
| 5. Удалить из брюшной полости излившуюся кровь;
|
|
| 6. Пересечь брыжейку беременной трубы между зажимами, иссечь трубу из угла матки;
| удалить трубу с гематомой;
исключить глубокое иссечение угла матки (нарушение механизма генерации ее родовых сокращений);
|
| 7. Заменить зажимы кетгутовыми лигатурами, наложить швы на угол матки;
| 2 - 3 кетгутовых шва;
|
| 8. Перекрыть культи рассеченных связок круглой связкой матки;
| подшить круглую связку к заднему листку широкой связки и углу матки
(при необходимости - к яичнику);
|
| 9. Произвести туалет брюшной полости;
| удалить остатки жидкой крови и ее сгустков;
|
| 10.Осмотреть придатки матки
противоположной стороны;
| исключить двухстороннюю трубную беременность;
|
| 11. Ушить рану передней брюшной стенки послойно наглухо;
| отдельные узловые швы кетгутом и шелком;
|
| Операция консервативного характера при трубной беременности
|
метод предусматривает оставление маточной трубы;
|
| 1. Положение больной - лежа на спине;
| положение для полостных внутрибрюшинных операций;
|
| 2. Выполнить нижний поперечный (дугообразный) надлобковый разрез мягких тканей по Пфанненштилю;
| на 4 см над симфизом и параллельно лобковым костям с вертикальным разведением волокон прямой мышцы живота;
|
| 3. Произвести осмотр органов брюшной полости, выделить трубу из
сращений;
| сращения рыхлые, легко разъединяются тупым путем;
|
| 4. Вывести придатки матки к брюшной ране, уложить на широкую марлевую салфетку;
| это исключит попадание элементов плодного яйца в брюшную полость;
|
| 5. Рассечь продольно беременную трубу по наружному краю;
| над местом наибольшего расширения
(плодный пузырь);
|
| 6. Удалить плодное яйцо;
| путем осторожного выжимания;
|
| 7. Выскоблить стенки плодовместилища;
| с помощью кюретки;
|
| 8. Наложить один этаж швов на края раны трубы;
| отдельные узловые кетгутовые;
|
| 9. Произвести туалет брюшной полости;
| удалить кровяные сгустки и жидкую кровь;
|
| 10. Ушить рану передней брюшной стенки послойно наглухо;
| отдельные узловые швы кетгутом и шелком;
|
| Операция при яичниковой беременности
| нарушение беременности сопровождается образованием обширной гематомы;
в состав гематомы включаются яичник и труба
|
| 1. Выполнить нижний поперечный (дугообразный) надлобковый разрез мягких тканей по Пфанненштилю;
| на 4 см над симфизом и параллельно лобковым костям с вертикальным разведением волокон прямой мышцы живота;
|
| 2. Произвести осмотр органов брюшной полости, выделить трубу из
сращений;
| выделять тупым путем;
|
| 3. Вывести придатки матки в брюшную рану, наложить зажимы на собственную и воронкотазовую связки яичника;
| с захватом маточного участка трубы;
|
| 4. Наложить зажимы на мезоовариум и мезосальпинкс, пересечь и лигировать все связки;
| иссекается маточный участок трубы;
|
| 5. Сблизить культи рассеченных связок путем связывания концов лигатур;
| кетгутовые швы;
это обеспечит надежный гемостаз;
|
| 6. Перекрыть культи рассеченных связок круглой связкой матки;
| подшить круглую связку к заднему листку широкой связки и углу матки;
отдельные кетгутовые швы;
|
| 7. Произвести туалет брюшной полости;
| удалить кровяные сгустки и жидкую кровь;
|
| 8. Ушить рану передней брюшной стенки послойно наглухо;
| отдельные узловые швы кетгутом и шелком;
|
| Операция при брюшной беременности
Марсупиализация
| встречается в 0,4% случаев по отношению ко всем формам внематочной беременности;
вовлечение в состав плодовместилища петель кишки, ее брыжейки, печени, селезенки значительно осложняет технику операции;
операция предусматривает извлечение плода и удаление свободно свисающих оболочек с оставлением плаценты на месте
|
| 1. Выполнить нижний поперечный (дугообразный) надлобковый разрез мягких тканей по Пфанненштилю;
| на 4 см над симфизом и параллельно лобковым костям с вертикальным разведением волокон прямой мышцы живота;
|
| 2. Произвести осмотр органов брюшной полости;
| установить невозможность полного удаления плодного мешка (плаценты);
|
| 3. Рассечь оболочки плодного пузыря, пережать в двух местах и пересечь пуповину, передать ребенка
акушерке;
| при наличии живого плода действия идентичны как при классическом кесаревом сечении;
|
| 4. Подтянуть плодные оболочки к брюшной ране, отсечь излишки;
| с помощью лигатур - держалок и ножниц;
|
| 5. Подшить плодные оболочки по периметру к париетальной брюшине;
| брюшную полость изолировать от полости плодного мешка;
отдельные узловые кетгутовые швы;
|
| 6. Сшить края прямых мышц и апоневроза брюшной стенки;
| оставить отверстие-сообщение с полостью плодного мешка;
отдельные узловые шелковые швы;
|
| 7. Ввести в плодный мешок тампон Микулича, наложить швы на кожу до тампона;
|
|
| 8. Наложить повязку на брюшную рану, произвести широкое и тугое бинтование живота;
| процесс некротизации и отторжения плаценты длится более двух месяцев;
брюшная рана заживает вторичным натяжением;
|
| Операции на мочевом пузыре
|
| Надлобковая капиллярная пункция
| выполняют для эвакуации мочи из мочевого пузыря при наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры, ожогах наружных половых органов
|
| 1. Противопоказания:
|
|
| а) малая вместимость пузыря;
|
|
| б) острые цистит и парацистит;
|
|
| в) тампонада пузыря кровяными сгустками;
|
|
| г) наличие кровоточащих новообразований пузыря;
|
|
| д) большие рубцы передней брюшной стенки и паховые грыжи;
| возможное смещение мочевого пузыря, повреждения брюшины и кишки;
|
| е) выраженное ожирение;
| манипуляция трудна и небезопасна;
|
| 2. Выполнить премедикацию и обработку операционного поля;
|
|
| 3. Положение больного - на спине, таз приподнят;
|
|
| 4. Произвести вертикальный вкол иглы по срединной линии, вывести мочу;
| на 2 - 3 см выше лобка;
игла длиной 15 - 20 см, диаметром 1 мм;
на павильоне иглы - стерильная мягкая трубка (регулировка скорости эвакуации мочи);
|
| 5. Извлечь иглу, обработать место вкола антисептическим раствором, наложить клеоловую повязку;
| повторные пункции возможны до 3 - 4 раз в сутки на протяжении 5 - 7 дней;
|
| Троакарная надлобковая эпицистостомия
| выполняют при острой и хронической задержке мочи, отсутствии показаний к ревизии мочевого пузыря;
как метод выбора для длительного дренирования пузыря, отведения мочи при подготовке к радикальному хирургическому вмешательству;
|
| 1. Противопоказания:
|
|
| а) малая вместимость пузыря;
|
|
| б) острые цистит и парацистит;
|
|
| в) тампонада пузыря кровяными сгустками;
|
|
| г) наличие новообразований пузыря;
|
|
| д) большие рубцы и паховые грыжи;
| возможное смещение мочевого пузыря, повреждения брюшины и кишки;
|
| е) выраженное ожирение;
| манипуляция трудна и небезопасна;
|
| 2. Выполнить премедикацию и обработку операционного поля;
|
|
| 3. Положение больного на спине, таз приподнят;
|
|
| 4. Ввести по уретральному катетеру в пузырь 300 - 400 мл раствора фурацилина в разведении 1: 5000;
| или степень наполнения пузыря мочой должна быть идентиченой;
|
| 4.Ввести новокаин (тримекаин,
ксилокаин) в кожу, подкожную
клетчатку, под апоневроз и в
предпузырную клетчатку;
| 20 - 30 мл 0,5% раствора;
на 2 - 3 см выше лобка;
|
| 6. Рассечь кожу на месте предполагаемого вкола троакара, ввести вертикально тубус с троакаром или мандрен-стилет в мочевой пузырь;
| разрез 1 - 1,5 см;
возможны осложнения:
а) перфорация брюшной полости, ранение ее органов;
б) повреждение вен предпузырной клетчатки, образование околопузырной гематомы;
в) образование мочевых затеков и тазовых флегмон;
|
| 7. Извлечь мандрен, ввести дренажную трубку и удалить тубус троакара;
| предпочтительна градуированная трубка из полихлорвинила или другого синтетического материала;
|
| 8. Фиксировать дренажную трубку шелковым швом к коже;
| профилактика самопроизвольного выпадения;
|
| Высокое сечение мочевого пузыря
|
выполняют внебрюшинно:
а) при камнях и инородных телах пузыря;
б) доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
в) травме уретры;
г) при заболеваниях мочевого пузыря;
|
| 1. Положение больного - на спине, таз приподнят;
|
|
| 2. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия или наркоз;
|
|
| 3. Промыть мочевой пузырь через катетер, наполнить раствором фурацилина
1: 5000;
| на наружном конце катетера зажим Кохера;
|
| 4. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и апоневроз белой линии живота;
| строго по срединной линии;
длина разреза 10 - 12 см;
начало разреза - от уровня симфиза,
окончание разреза - на 3 - 4 см ниже пупочного кольца;
|
| 5. Развести билатерально внутренние края пирамидальных и прямых мышц живота;
| с помощью крючков Фарабефа;
|
| 6. Рассечь горизонтально поперечную фасцию, проникнуть в предпузырное клетчаточное пространство;
| непосредственно над симфизом;
|
| 7. Отвести кверху поперечную и предпузырную фасции, предпузырную клетчатку, заключенную между фасциями;
| тупым путем;
обнажается передняя стенка мочевого пузыря (характерный розовый цвет);
|
| 8. Отслоить кверху поперечную складку брюшины с жировой клетчаткой;
| с помощью марлевой салфетки;
|
| 9. Прошить две кетгутовые нити через мышечный слой мочевого пузыря;
| ближе к вершине пузыря;
нити служат в качестве держалок;
|
| 10. Подтянуть швы - держалки в рану, произвести продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками;
| с помощью брюшка лезвия скальпеля;
исключить отслойку слизистой оболочки;
рассечение сопровождать выведением жидкости через катетер;
|
| 11. Выполнить оперативный прием;
| извлечение камня, электрокоагуляция
и т.д.;
|
| 12. Наложить швы на стенку мочевого пузыря, надвинуть складку брюшины на линию шва;
| а) отдельные узловые кетгутовые;
б) исключить прошивание слизистой оболочки;
|
| 13. Ввести резиновый дренаж в предпузырное пространство;
| наружный конец дренажа - через нижний угол раны на 5-7суток;
|
| 14. Соединить края прямых мышц живота;
| отдельные узловые хром - кетгутовые швы № 3 - 4;
|
| 15. Соединить края апоневроза широких мышц живота;
| узловые шелковые швы № 4 - 5;
|
| 16. Ушить кожу узловыми шелковыми швами;
|
|
| Эпицистостомия
| выполняют для постоянного отведения мочи на различные сроки после операций на мочевом пузыре, предстательной железе, уретре;
|
| 1. Положение больного - на спине, таз приподнят;
|
|
| 2. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия или наркоз;
|
|
| 3. Промыть мочевой пузырь через катетер, наполнить раствором фурацилина
1: 5000;
| на наружном конце катетера зажим Кохера;
|
| 4. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и апоневроз белой линии живота;
| строго по срединной линии;
длина разреза 10 - 12 см;
начало разреза - от уровня симфиза,
окончание разреза - на 3 - 4 см ниже пупочного кольца;
|
| 5. Развести билатерально внутренние края пирамидальных и прямых мышц живота;
| с помощью крючков Фарабефа;
|
| 6. Рассечь горизонтально поперечную фасцию, проникнуть в предпузырное клетчаточное пространство;
| непосредственно над симфизом;
|
| 7. Отвести кверху поперечную и предпузырную фасции, предпузырную клетчатку, заключенную между фасциями;
| тупым путем;
обнажается передняя стенка мочевого пузыря (характерный розовый цвет);
|
| 8. Отслоить кверху поперечную складку брюшины с жировой клетчаткой;
| с помощью марлевой салфетки;
|
| 9. Прошить две кетгутовые нити через мышечный слой мочевого пузыря;
| ближе к вершине пузыря;
нити служат в качестве держалок;
|
| 10. Подтянуть швы - держалки в рану, произвести продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками;
| с помощью брюшка лезвия скальпеля;
исключить отслойку слизистой оболочки;
рассечение сопровождать выведением жидкости через катетер;
|
| 11. Ввести в мочевой пузырь дренажную трубку, фиксировать ее к стенке пузыря;
| катетер Петцера или Нелатона;
катетер не должен достигать шейки пузыря;
фиксация кетгутом ближе к верхушке пузыря;
|
| 12. Зашить рану пузыря до дренажной трубки;
| двухрядный узловой кетгутовый шов;
|
| 13. Подшить стому к прямым мышцам живота;
| отдельные узловые кетгутовые швы;
|
| 14. Ввести резиновый дренаж в предпузырное пространство;
| срок дренирования 5-7 суток;
наружный конец дренажа - через нижний угол раны;
|
| 15. Соединить края прямых мышц живота;
| узловые кетгутовые швы;
|
| 16. Соединить края апоневроза широких мышц живота;
| узловые шелковые швы;
|
| 17. Ушить кожу узловыми шелковыми швами;
| При необходимости дренировать подкожную клетчатку резиновыми выпускниками на 1 - 2 дня;
|
| 18. Промывать полость мочевого пузыря с первого дня после операции;
|
|
|
Операции при разрывах мочевого пузыря
|
| Операция при закрытых внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря
|
повреждения наблюдаются при тупой травме передней брюшной стенки и переполненном мочевом пузыре
|
| 1. Обезболивание - наркоз или перидуральная анестезия;
|
|
| 2. Выполнить нижнюю срединную лапаротомию, осушить брюшную полость;
| разрез от пупочного кольца до симфиза;
|
| 3. Произвести ревизию органов брюшной полости;
| а) ушить разрывы паренхиматозных
органов;
б) ушить раны полых органов
(желудок, кишка);
|
| 4. Произвести ревизию раны мочевого пузыря;
| а) рана чаще в виде продольной щели на верхушке или задней стенке мочевого пузыря;
б) дефект брюшины может быть меньше раны собственной стенки
пузыря;
в) при затруднении поиска раны ввести в полость пузыря 5 мл 1% раствора метиленового синего или 0,4% раствора индигокармина;
|
| 5. Наложить двухрядный шов на рану мочевого пузыря:
|
|
| а) мышечно - подслизистый;
| кетгутовый узловой отдельный;
|
| б) серо - серозный;
| отдельный узловой шелком
(полиамидной нитью);
исключить попадание нитей через слизистую оболочку при наложении второго ряда швов;
|
| 6. Отсепаровать кзади лоскуты висцеральной брюшины от стенки мочевого пузыря;
| отслоить брюшину кзади от раны
пузыря; при необходимости выполнить экстраперитонизацию пузыря;
|
| 7. Сшить края отслоенной брюшины со стенкой мочевого пузыря и друг с другом;
| кзади от места разрыва и двухрядного шва;
отдельные узловые кетгутовые;
это обеспечит экстраперитонизацию мочевого пузыря (способ Василенко);
|
| 8. Ввести в мочевой пузырь дренажную трубку, фиксировать к стенке
пузыря;
| катетер Петцера или Фолея с баллоном на 10-12 дней;
фиксация кетгутом ближе к верхушке
пузыря;
|
| 9. Подшить область стомы к прямой мышце живота и апоневрозу;
| отдельные узловые кетгутовые швы;
|
| 10. Ввести резиновый дренаж в предпузырное пространство;
| наружный конец дренажа - через нижний угол раны;
|
| 11. Соединить края прямых мышц живота;
| узловые кетгутовые швы;
|
| 12. Соединить края апоневроза широких мышц живота;
| узловые шелковые швы;
|
| 13. Ушить кожу, ввести резиновый дренаж в подкожную клетчатку;
| узловые шелковые швы;
дренаж - через нижний угол раны
на 1 - 2 дня;
|
| Операция при закрытых внебрюшинных разрывах мочевого пузыря
|
повреждения наблюдаются при переломах костей таза
|
| 1. Выполнить внебрюшинный доступ к передней стенке мочевого пузыря;
| строго по срединной линии;
длина разреза 10 - 12 см;
начало разреза - от уровня симфиза,
окончание разреза - на 3 - 4 см ниже пупочного кольца;
|
| 2. Отслоить кверху поперечную складку брюшины с жировой клетчаткой;
| с помощью марлевой салфетки;
|
| 3. Опорожнить околопузырную урогематому;
| с помощью электроотсоса и марлевых тампонов;
удалить свободно лежащие отломки костей;
|
| 4. Прошить две кетгутовые нити через мышечный слой мочевого пузыря;
| ближе к вершине пузыря;
нити служат в качестве держалок;
|
| 5. Подтянуть швы - держалки в рану, произвести разрез стенки пузыря через складку между держалками;
| а) с помощью брюшка лезвия скальпеля;
б) рассекать переднюю стенку
независимо от локализации раны;
в) исключить отслойку слизистой
оболочки;
|
| 6. Зашить легкодоступные разрывы на передней и боковых стенках пузыря;
| а) узловые кетгутовые швы в два ряда без захвата слизистой оболочки;
б) труднодоступные разрывы задней стенки и дна пузыря зашить со стороны его полости;
|
| 7. Установить постоянный катетер через уретру;
| катетер Фолея с баллоном в мочевом пузыре на 14 - 21 день;
при полном отрыве пузыря от уретры фиксировать шейку пузыря к уретре и капсуле простаты (узловые кетгутовые швы);
полная герметичность швов практически невозможна;
|
| 8. Ввести в мочевой пузырь дренажную трубку, фиксировать ее к стенке пузыря;
| а) катетер Петцераили Нелатона;
б) исключить касание катетером шейки
пузыря;
в) фиксация кетгутом ближе к верхушке
пузыря;
г) удалить катетер через 3-5 дней после извлечения резиновых дренажей из пред-околопузырного пространств;
|
| 9. Зашить рану пузыря до дренажной трубки;
| двухрядный узловой кетгутовый шов;
|
| 10. Подшить стому к прямой мышце живота и апоневрозу;
| отдельные узловые кетгутовые швы;
|
| 11. Вести резиновые дренажи в предпузырное и околопузырные пространства;
| наружные концы дренажей - через нижний угол раны;
при необходимости произвести дренирование через передний отдел промежности и запирательное отверстие таза;
срок дренирования – в зависимости от выделения мочи или раневого содержимого
|
| 12. Соединить края прямых мышц живота;
| узловые кетгутовые швы;
|
| 13. Соединить края апоневроза широких мышц живота;
| узловые шелковые швы;
|
| 14. Ушить кожу, ввести резиновый дренаж в подкожную клетчатку;
| узловые шелковые швы;
дренаж - через нижний угол раны
на 1 - 2 дня;
|
| 15. Установить активное отведение мочи через эпицистостому;
| с помощью водоструйного насоса или системы трех банок по Пертесу -Гартерту или аппарата Юсупова;
|
2015-06-14
576
