Вскрытие позвоночного канала (laminectomia)

Ламинэктомия была разработана Горслеем (1887) и А. П. Соболевским (1898) как операция, производимая с целью вскрытия позвоночного канала путем удаления остистых отростков и дужек позвонков.

Показания. Закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдавления спинного мозга, доступ при операциях на спинном мозге с целью удаления опухо­лей, а также инородных тел.

Инструментарий. Для выполнения ламинэктомии, кроме общехирургических инструментов необходимо иметь набор специальных костных щипцов (рис. 18.6).

Положение больного: на боку, а при операциях на шейных позвонках — иногда на животе с опущенной головой. Голову в таких случаях фиксируют на специаль­ном подголовнике.

Обезболивание. Чаще всего ламинэктомию проводят под местной инфильтра-ционной анестезией 0,5% раствором новокаина. В ряде случаев операция может быть проведена под ингаляционным или внутривенным наркозом, особенно при манипуляциях на корешках спинного мозга.

Техника операции. Разрез кожи проводят по линии остистых отростков позвон­ков, отмеченной крепким раствором йода или метиленовой сини. Кожный разрез должен распространяться на 1-2 позвонка выше и ниже того участка позвоночника, в пределах которого намечено удалить дужки. После обнажения остистых отростков проводят два продольных параллельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом fascia thoracolumbalis и сухожилия мышцы, начинающихся от позвоночни­ка. С помощью широкого долота или распатора от остистых отростков и дужек по­звонков отделяют сухожилия и мышцы и оттягивают их в стороны (рис. 18.7). Воз-

Рис. 18.6. Набор костных щипцов для операций на позвоночнике:

/ — щипцы Листона; 2 — щипцы Борхарда; 3 — ламинэктом; 4 — щипцы Янсена; 5 — щипцы Гор-слея с двойным замком; 6— щипцы Бэкона; 7— щипцы Люэра

Рис. 18.7. Ламинэктомия. Дужки скеле-тированы; срезают lig. supraspinale

Рис. 18.8. Ламинэктомия. Удале­ние остистых отростков вместе со связками

Рис. 18.9. Ламинэктомия. Удале­ние дужек позвонков с помощью щипцов Борхарда

Рис. 18.10. Ламинэктомия. Рассечение твердой мозговой оболочки ножницами

Рис. 18.11. Ламинэктомия. Наложение непрерывного шва на твердую мозговую оболочку

никающее при этом кровотечение из мышц останавливают зажимами и тугой тампо­надой, смоченными в горячем физиологическом растворе марлевыми салфетками. Для уменьшения потери крови и удобства оперирования тампонируют одну сторону, а на другой продолжают скелетирование дужек позвонков; затем тампонируют эту сторону и переходят на противоположную для окончательного обнажения дужек по­звонков. Отделение мышц производят до линии суставных отростков.

Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних, неповрежден­ных дуг. Особую осторожность следует проявлять при скелетировании дужек позвон­ков в шейном отделе (узким распатором), чтобы не вызвать сдавления или травмы спинного мозга, а при удалении дужки I шейного позвонка продолговатого мозга.

Для удаления остистых отростков предварительно рассекают lig. interspinalia, а затем щипцами Листона или другим инструментом скусывают каждый отросток у его основания, начиная с нижнего позвонка (рис. 18.8). После удаления остистых отростков, по обе стороны от основания их, осторожно и постепенно скусывают щипцами дужки позвонков (рис. 18.9). При этом удаление дужек производят таким образом, чтобы не вызвать сдавления спинного мозга щипцами. Следует иметь в виду опасность чрезмерного удаления дужек, т. к. это может повлечь за собой ра­нение межпозвонковых вен и сильное кровотечение, а в шейном отделе можно по­вредить а. и v. vertebrates. При ламинэктомии обычно удаляют 3-4 дужки, скусыва-ние их производят только до суставных отростков.

После удаления дужек позвонков показывается небольшой слой эпидуральной клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют зондом по срединной линии и отслаивают в обе стороны.

Производят тщательную остановку кровотечения из губчатого вещества, а так­же из вен эпидуральной клетчатки, и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым скальпелем небольшой надрез оболочки (2-3 мм) и за­хватывают ее края москитными зажимами. Через этот разрез вводят желобоватый зонд или специальные изогнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозго­вую оболочку по срединной линии на всем протяжении раны (рис. 18.10).

Чтобы избежать быстрого вытекания спинномозговой жидкости при вскрытии твердой мозговой оболочки, надо стараться не повредить расположенную под ней паутинную оболочку. Далее рассекают паутинную оболочку, придавливая периоди­чески отверстие тампоном.

После того как все необходимые манипуляции в подоболочечном пространст­ве и на спинном мозге закончены, разрез твердой мозговой оболочки ушивают ча­стыми узловыми швами из тонкого шелка или же накладывают непрерывный об-вивной шов, чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости и образо­вание ликворных свищей (рис. 18.11).

Рану послойно зашивают. Больного укладывают на кровать со щитом.