Пример из деятельности Института здоровья студентов (Белград)

Центр по профилактике ВИЧ и ИППП при Институте здоровья студентов приступил в сотрудничестве с ЮНИСЕФ к учреждению Национальной группы консультантов по проведению добровольного ВИЧ- консультирования и тестирования (участники группы были подготовлены международными экспертами). Целью подготовки было обучить медицинских работников и других специалистов по работе с молодежью знаниям и навыкам в области ДКТ, которые они могли бы использовать при оказании услуг молодежи. Обучение проходили специалисты здравоохранения (в основном педиатры и гинекологи), работающие в центрах оказания первичной помощи и в консультационных центрах для молодежи, а также сотрудники НПО, ране работавшие с молодежью и подростками категории повышенного риска («Safe pulse of youth», чьей целевой группой являются молодые люди и мужчины имеющие сексуальные отношения с мужчинами, и «Врачи мира», осуществлявшей программы снижения вреда).

UNICEF/DCI Case Study - Homans, H and Ilic, D, 2005.

Разработка национального руководства по проведению тестирования, консультирования, профилактики и лечения ВИЧ среди молодежи

Национальное руководство по проведению тестирования, консультирования, профилактики и лечения ВИЧ среди молодежи/ПКПР, должно разрабатываться в контексте проведения реформы здравоохранения и национальной стратегии, направленной на снижение степени риска инфицирования ВИЧ и уязвимости к ВИЧ. Услуги по тестированию, консультированию, лечению и профилактике ВИЧ среди молодежи необходимо включить в пакет основных медицинских услуг, финансируемых планами медицинского страхования, чтобы улучшить доступ молодых людей к этим услугам. Партнерам на государственном уровне может также потребоваться провести правовые реформы, чтобы увеличить число молодых людей, имеющих доступ к необходимому и должному обслуживанию, тем самым позволяя несовершеннолетним, незамужним девушкам, меньшинствам и другим уязвимым категориям в равной мере пользоваться этими услугами. Это может вызвать необходимость решения проблем, связанных с предоставлением антиретровирусной терапии; подросткам или несовершеннолетним может потребоваться родительское согласие для доступа к услугам посредством системы социального обеспечения или страхования. Чтобы обеспечить внедрение национального руководства, содержащего минимальные стандарты, необходимо также определить стандарты обучения предоставлению тестирования, консультирования, профилактики и лечения ВИЧ среди молодежи, а также принципы работы служб, проводящих поддерживающее лечение.

Регистрация и аккредитация

Регистрация и аккредитация вводятся для оценки учреждений и организаций, предоставляющих услуги по тестированию, консультированию, профилактике и лечению ВИЧ среди молодежи. В данном руководстве предлагаются два уровня оценки:

Обязательная регистрация требует посещения учреждения, с целью оценить его работу в соответствии с минимальными структурными стандартами. После проверки учреждениям присваивается код учреждения, который позволяет им получать материалы для проведения теста на ВИЧ (например, комплекты для экспресс-тестов, реагенты для обработки образцов и т.д.). Ответственность за оценку лежит на государственных органах и региональном руководстве системы здравоохранения.

Приложение В. Примерная методика проведения осмотра учреждения для регистрации

Аккредитация предназначена для поощрения процесса постоянного совершенствования качества, а не для принятия мер принудительного воздействия. Может потребоваться ежегодная проверка, чтобы оценить качество услуг тестирования, консультирования, профилактики и лечения ВИЧ среди молодежи в соответствии с более широким набором минимальных стандартов (структура-процесс-результат). Обычно аккредитация проводится уполномоченным министерством органом или неправительственной организацией. Оценка соблюдения установленных стандартов в организации обычно осуществляется междисциплинарной группой специалистов в области здравоохранения. Государственные органы должны также разработать собственные процедуры регистрации и аккредитации. Аккредитация и сертификация может также применяться к поставщикам услуг.

16uality Assurance Приложение В. Примерная методика проведения осмотра для получения ежегодной регистрации и добровольной аккредитации

Национальная референс лаборатория

Ÿ Поддержка качества Национальной лабораторией:

Государственные органы каждой страны должны требовать, чтобы лаборатории всех уровней проходили внешнюю оценку качества их работы. Национальная референс лаборатория (в сотрудничестве с национальной программой борьбы со СПИДом) должна контролировать результаты процесса совершенствования качества в лабораториях для выявления тех из них, где требуется дальнейшее обучение персонала или другие необходимые действия.

К методам внешней оценки гарантии качества работы лаборатории относятся схемы проверкиквалификации и анонимная («слепая») повторная проверка. При проверке квалификации национальная референс лаборатория высылает всем охваченным системой проверки лабораториям квалификационную панель из 6–10 образцов, для определения, инфицированы ли они ВИЧ. Схемы проверки квалификации являются ограниченными в том, что это выборочные проверки, проводящиеся время от времени. Они отражают высший уровень качества и обычно используют небольшое число образцов. Более того, такие проверки проводятся лишь один-два раза в год. Результаты тестов часто не отражают обычное, повседневное качество тестирования.

Еще один способ оценки качества тестирования — анонимная («слепая») повторная проверка. Она производится путем направления всех позитивных и 5–10% негативных образцов для повторного тестирования, когда в наличии имеется образец сыворотки или плазмы. Однако этот метод не рекомендуется для лабораторий с небольшим объемом тестируемых образцов, так как для того, чтобы иметь возможность выявить процент ошибочных анализов 1–5%, необходимо будет произвести повторное тестирование гораздо большего процента (от 40 до 90%) образцов.

В качестве альтернативного метода для «слепого» повторного тестирования могут использоваться сухие капли крови. Это делается в случаях, когда оказывается непрактично направлять образцы для дополнительного тестирования (например, для экспресс-тестов применяется взятие цельной крови из пальца). При проведении тестирования пациентов капли крови собирают на фильтровальную бумагу и затем направляются в референс лабораторию. Такой метод требует наличия лаборатории, демонстрирующей высокую квалификацию в элюировании образцов и проведении стандартных энзимных иммуноанализов. Кроме того, тестирование определенного процента образцов (например, 10%) может оказаться невыполнимым. Государственные органы каждой страны могут рассматривать возможность проведения анализа сухих капель крови методом произвольной выборки по графику, отвечающему их конкретным условиям.

Ÿ Внутренняя система гарантия качества:

Лаборатории на всех уровнях (общегосударственном, региональном и местном), проводящие тестирование на ВИЧ, должны под руководством национальной референс лаборатории применять действующую внутреннюю программу гарантии качества. Эти лаборатории должны регулярно контролировать и оценивать качество в до-аналитической, аналитической и пост-аналитической фазах процесса тестирования. Более подробная информация о контроле качества и безопасности в лабораториях приведена в «Руководящих принципах организации национальных схем внешней оценки качества для серологического тестирования ВИЧ» (Guidelines for organizing national external quality assessment schemes for HIV serological testing, (UNAIDS/WHO, Geneva, 1996).

Ÿ Выбор стратегии проведения тестирования:

Выбор стратегии проведения обследования (для надежности результатов и рентабельности) должен основываться на цели проведения тестирования и уровне распространенности инфекции среди целевой группы. Что касается выбора метода проведения тестирования среди молодежи, который бы соответствовал их потребностям и предпочтениям, необходимо определить где, когда и какой вид обследования являются наиболее уместным, доступным и приемлемым для них. Предпочтительно, чтобы оценка потребностей на уровне государства и дальнейшая поддержка учреждений, занимающихся тестированием и консультированием, возлагалась на государственную референс лабораторию, занимающуюся проблемами ВИЧ, и лаборатории, действующих в системе направлений клиентов в другие службы (referral laboratories).

На сегодняшний день существует множество различных анализов на антитела к ВИЧ. Сюда относятся и энзим-связанные иммуносорбентные тесты (ЭЛАЙЗА) и экспресс-тесты на ВИЧ. Использование экспресс-тестов на ВИЧ позволяет проводить тестирование и консультирование в области ВИЧ в районных учреждениях, находящихся вдали от основных городских центров. Децентрализованное обслуживание особенно важно при проведении тестирования среди молодежи и ПКПР. Клиенты чаще обращаются за получением таких услуг, а быстрота получения результатов анализов приводит к более высокому уровню понимания результатов обследования.

В некоторых случаях, однако, могут иметься веские причины для того, чтобы продолжать использовать тесты ЭЛАЙЗА. Некоторые неправительственные организации в регионе выбирают тесты ЭЛАЙЗА при работе с молодежью и подростками категории повышенного риска, и используют время ожидания результатов теста (период от трех дней до двух недель) для того, чтобы провести с молодыми людьми интенсивную работу, предоставить им больше информации, консультаций и поддержки, а также чтобы привлечь партнеров или членов семьи к процессу принятия решения. Использование экспресс-тестов исключило бы такую возможность.

Особое внимание следует уделять людям, посещающим службы не для тестирования или консультирования в области ВИЧ, а по другим причинам, например, лицам, посещающим женские предродовые консультации, туберкулезные клиники и больницы общего профиля, а также потребителям инъекционных наркотиков, посещающим программы лечения наркотической зависимости. Такие люди могут не в полной мере осознавать возможные последствия тестирования. Когда в центрах тестирования и консультирования в области ВИЧ используются экспресс-тесты, консультанты должны убедиться в том, что клиенты осознают последствия тестирования на ВИЧ и что им доступна адекватная поддержка в случае, если будут получены позитивные или неопределенные результаты. Если клиент отказывается от теста на ВИЧ или не уверен в том, хочет ли его пройти, то тестирование должно быть отложено, а с клиентом следует провести сеанс консультирования до обследования.

В Приложении Г представлен обзор общих и функциональных характеристик тестов ЭЛАЙЗА и экспресс-тестов на ВИЧ, а также информация о расчете точности экспресс-тестов на ВИЧ.

Приложение Г. Стратегии проведения теста на ВИЧ

• Выбор комплекта для экспресс-теста:

Перед выбором комплекта для экспресс-тестов во многих странах тесты оцениваются с использованием местных образцов, чтобы удостовериться в их чувствительности и специфичности при использования в данных условиях. Такое исследование должно проводиться в национальной лаборатории с использованием проб, взятых у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных жителей соответствующей страны.

• Контроль, сертификация и обучение руководителей лабораторий:

В каждом учреждении, проводящем тестирование на ВИЧ, руководитель региональной лаборатории должен регулярно контролировать работу лаборанта (или лица, обученного проведению экспресс-тестов). Чтобы гарантировать соблюдение национальных стандартов, рекомендуется, чтобы руководитель и лаборант были подготовлены по одинаковому учебному плану.

16uality A

Приложение В. Примерная методика контроля работы лаборатории

• Проверка для регистрации и аккредитации:

Представители лаборатории должны входить в группу специалистов, проводящих проверку учреждения в целях получения регистрации или аккредитации. Эти специалисты должны оценить такие аспекты, как биологическая безопасность, стандартные методы работы, ресурсы и оборудование, а также соблюдение мер контроля качества.

Закупки, поставки и распределение

Методы закупок и распределения, а также постоянного совершенствования качества с соответствии с выбранными стратегиями должны определяться на государственном уровне. Некоторые страны выбрали централизованный подход (например, ответственность за обеспечение реагентами или комплектами для проведения анализов на ВИЧ возлагается на государство). Качество реагентов и комплектов для проведения анализов должно гарантироваться посредством установления правил и методов закупок.