Диагностика митральных пороков сердца

Пороки сердца – стойкое патологическое изменение в строении сердца, приводящее к нарушению его функции, изменению гемодинамики.

Классификация пороков: врожденные (0,2-2%) и приобретенные (20-25% от всех органических поражений сердца).

Приобретенные пороки характеризуются анатомическими изменениями клапанного аппарата. Различают недостаточность клапанов и стеноз отверстия. Пороки бывают простые (один клапан поражен и имеется лишь один дефект), сочетанные (поражен один клапан, но и одновременно имеется его недостаточность и стеноз) и комбинированные (одновременно поражено два клапана).

Недостаточность митрального клапана – неполное закрытие клапанов, как следствие анатомических их изменений. Причины развития – ревматизм (90%), атеросклероз (9%), идиопатический кальциноз (1%).

Гемодинамика. Часть крови из левого желудочка возвращается в предсердие через неполностью закрытые митральные клапаны во время систолы. В диастолу в желудочек поступает большее количество крови (обычное + дополнительное). Механизм компенсации: гипертрофия левого предсердия и левого желудочка (нагрузка объемом) [1]; дилятация предсердия и желудочка [2]; переполнение левого предсердия приводит к повышению давления в малом круге кровообращения (в легочных венах), усилению работы правого желудочка [3].

Клиника. Жалобы появляются в период декомпенсации, проявляются, прежде всего, одышкой, сердцебиением при ходьбе, физических нагрузках. В течение длительного времени больные не обращаются (компенсированный порок).

Общий осмотр. Изменения наблюдаются лишь в период декомпенсации (цианоз, одышка). Осмотр области сердца - смещение верхушечного толчка влево и вниз. Пальпация – верхушечный толчок смещен влево и вниз, усилен. Аускультация – ослабление 1 тона на верхушке там же систолический шум, проводится в подмышечную область, вверх по направлению к легочной артерии. Над легочной артерией – акцент 2 тона (при повышении давления в малом круге кровообращения).

Дополнительные методы исследования: ЭКГ – левограмма, признаки гипертрофии левого предсердия (Р > 0,06-0,08”) и левого желудочка (QRS > 0,10”, ST ниже изолинии, Т отрицательный). При рентгеноскопии – тень сердца расширена влево, талия сердца сглажена (митральная конфигурация).

Стеноз митрального клапана. Впервые порок описан Вьессоном (1715 г.). Сужение левого атриовентрикулярного отверстия с 4-6 см² до 1 см² и более связано со сращением митральных клапанов у основания. Причины: ревматизм, атеросклероз, редко врожденный.

Гемодинамика. Через суженое отверстие кровь из левого предсердия неполностью переходит в левый желудочек. Переполнение левого предсердия, наступает его гипертрофия (нагрузка сопротивлением), дилятация. Чем меньше атриовентрикулярное отверстие, тем больше величина сопротивления току крови и больше нагрузка на предсердие, левый желудочек получает нормальное количество крови [1]. Далее – увеличение давления в малом круге кровообращения – рефлекс Китаева – гипертрофия правого желудочка [2]; затем декомпенсация.

Клиника. Жалобы появляются рано – одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, сердцебиение, боли в области сердца, может быть осиплость голоса, дисфагия.

Общий осмотр. Акроцианоз, выпячивание сердечной области, сердечный горб (развитие порока в раннем детском возрасте), эпигастральная пульсация. Инфантилизм.

Пальпация – в области верхушки сердца систолическое дрожание (кошачье мурлыканье), сердечный толчок. Перкуссия – расширение границ относительной сердечной тупости вверх и вправо, расширение границы абсолютной сердечной тупости. Аускультация – усилен 1 тон (хлопающий) на верхушке, там же после второго тона добавочный тон (“щелчок”) открытие митрального клапана, диастолический шум на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии (или его раздвоение). Пульс – малого наполнения, часто учащен, возможна аритмия (мерцательная).

ЭКГ – расширение зубца Р, отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии правого желудочка.

Рентгеноскопия – увеличение левого предсердия (митральная конфигурация), сдавление пищевода (при приеме бария видно), застойные явления в легких.

Эхокардиография – расширение полости левого предсердия, правого желудочка, утолщение мышцы.

Осложнения – мерцательная аритмия, кровохарканье, тромбоэмболии, дисфагия и афония.