Методики исследования органа зрения

Для постановки диагноза необходимо правильно провести осмотр пациента, используя различные методики.

Для осмотра переднего отрезка глаза применяют метод бокового фокального освещения. Используется линза 13,0 дптр, которая фокусирует лучи света от настольной лампы, находящейся слева и спереди от пациента, на обследуемый участок глаза. Лупа находится от глаза на расстоянии 8-9 см (рис.11).

Рис. 11. Исследование методом бокового фокального освещения

Благодаря контрасту между ярко освещенным участком и неосвещенными соседними участками, легко улавливаются изменения на веках, конъюнктиве, радужке и роговице. Для увеличения изображения можно использовать комбинированный метод с применением второй линзы.

Исследование проходящим светом предназначено для определения прозрачности оптических сред глаза. С помощью офтальмоскопа направляют в глаз пациента пучок света, который, пройдя через прозрачные среды, отражается от глазного дна (рис.12). В результате получается красное свечение зрачка, или рефлекс глазного дна. Если на пути светового пучка, отраженного от глазного дна, встречаются помутнения, то они задерживают часть лучей, и на красном фоне зрачка появляются темные пятна различной формы.

Рис. 12. Исследование проходящим светом

Локализовать помутнение по глубине залегания можно путем перемещения взора больного. При этом используется явление параллакса, т.е. различного смещения помутнений относительно какой-либо точки (обычно центра зрачка). Если помутнение локализуется впереди зрачка (например, на роговице), то при перемещении взора в различные стороны помутнение будет двигаться в ту же сторону. Если же помутнение находится позади центра зрачка, то оно будет перемещаться в противоположную сторону. Чем глубже расположено помутнение, тем больше амплитуда смещений.

Для диагностики нарушения проходимости слезоотводя-щих путей проводят цветные пробы, промывание слезных путей, зондирование и рентгенологическое исследование.

Цветная канальцевая проба проводится для оценки функционального состояния слезных точек и канальцев. После закапывания в конъюнктивальную полость 1 капли красителя (3% раствора колларгола или 1% раствора флюоресцеина) больного просят сделать мигательные движения. Проба считается положительной, если обесцвечивание конъюнктивальной полости произошло в течение 5 минут, замедленной – 6-10 минут, отрицательной – более 10 минут.

Одновременно проводится цветная носовая проба для оценки проходимости всего слезоотводящего пути. На глубину 4 см под нижнюю носовую раковину вставляют ватный тампон. Проба считается положительной, если красящее вещество появилось на тампоне до 5 минут, замедленной – через 6-10 минут, отрицательной – окрашивания не произошло.

При сомнительных и отрицательных пробах проводится промывание слезных путей (рис. 13,14,15). После анестезии расширяют слезную точку и слезный каналец коническим зондом. Потом вводят канюлю со шприцем, наполненным раствором фурациллина, и приступают к медленному промыванию слезных путей. В случае, если промывная жидкость вытекает струйкой из носа, проходимость слезных путей считается хорошей; каплями – сужение путей; если промывная жидкость не проходит в нос, то на каком-либо участке полностью перекрыт просвет слезоотводящих путей.

Рис.13. Расширение нижней Рис. 14. Промывание Рис 15. Конический зонд

слезной точки коническим слезоотводящих путей канюли для промывания

зондом слезных путей

Офтальмоскопию, или исследование глазного дна, можно выполнять двумя способами: в прямом и обратном виде. В обоих случаях для увеличения поля обзора лучше предварительно расширить зрачок.

Офтальмоскопию в обратном виде производят в затемнен-ном помещении с помощью офтальмоскопа (если зеркального, то необходим источник света) и лупы, которую устанавливают перед глазом пациента на удалении, равном ее фокусному расстоянию (рис.16).

Рис.16.Офтальмоскопия в обратном виде при помощи

ручного зеркального офтальмоскопа

Отраженные от глазного дна лучи, преломляясь в линзе, образуют действительное увеличенное обратное, висящее в воздухе изображение видимого его участка.

Изменяя положение взора пациента, можно рассматривать изображение различных отделов глазного дна.

.Кратность увеличения и размер видимого участка глазного дна зависит от силы линзы. Линза +13,0 дптр дает увеличение около 5 крат и поле обзора»28^о.

При данном виде офтальмоскопии необходима коррекция исследователя для близи.

Для непосредственного осмотра глазного дна применяют офтальмоскопию в прямом виде (рис.17). Она выполняется при помощи электрических офтальмоскопов различных моделей. Это исследование можно сравнить с рассматриванием предмета через увеличительное стекло, которое в глазу заменяют преломляющие среды. Увеличение при этом около 15 крат.

Рис. 17. Офтальмоскопия в прямом виде электрическим

ручным офтальмоскопом

Так как офтальмоскопия в прямом виде требует максимального приближения глаза исследователя к глазу пациента, то врач вынужден попеременно смотреть одноименными глазами: глазное дно правого глаза осматривают, держа офтальмоскоп перед своим правым глазом, левого глаза – перед левым. При этом необходима коррекция аметропии пациента и исследователя, которую проводят поворотом диска с линзами разной силы на офтальмоскопе.

Этот метод позволяет видеть глазное дно непосредственно в прямом и увеличенном виде. По сравнению с обратной офтальмоскопией увеличение создается большее, а поле обзора получается уже.

Биомикроскопия, или исследование при помощи щелевой лампы, представляет собой дальнейшее развитие и усовершенствование методики бокового фокального освещения. Этот метод используется для осмотра, как переднего, так и заднего отрезков глаза.

Щелевая лампа, или биомикроскоп, представляет собой комбинацию интенсивного источника света и бинокулярного микроскопа. Поэтому при исследовании можно менять качество освещения и увеличение (от 5 до 60 раз).

При биомикроскопии применяют несколько вариантов освещения. Это связано с разными видами проекции света на глаз и различными свойствами его оптических сред и оболочек.

Диффузный свет создается наведением изображения светящейся щели на глазное яблоко. Щель при этом должна быть широкая. С помощью этого метода можно одновременно производить ориентировочное исследование всех участков переднего отдела глаза.

Прямое фокальное освещение является основным при биомикроскопии. Фокусы осветителя и микроскопа наводят на какой-либо определенный участок глазного яблока. Это дает возможность четко выделять и рассматривать участок глаза, так как он выделяется на фоне окружающих затемненных тканей: видны различные помутнения, границы раздела оптических сред. При минимальной щели создается оптический срез прозрачных сред глаза. Этот метод используют для определения локализации патологического очага или инородного тела в тканях глаза.

Непрямое освещение, или исследование в темном поле – осмотр сред глаза в отраженном свете сбоку от освещенного участка (фокусы микроскопа и осветителя не совпадают). Этот метод имеет ряд преимуществ, так как он позволяет выявить патологические изменения в глубинных отделах непрозрачных тканей (атрофические очаги в радужке, опухоли, кисты), а также некоторые нормальные тканевые образования (сфинктер зрачка).

Переменное освещение, или колеблющееся, представляет собой комбинацию прямого фокального с непрямым. Исследуемую ткань при этом то ярко освещают, то затемняют. Удобно применять для определения реакции зрачка на свет, диагностики металлических инородных тел.

Исследование в проходящем свете – применяется для осмотра прозрачных сред глаза. Фокус осветителя при этом находится позади исследуемой ткани на «экране», то есть отраженные лучи от непрозрачных сред освещают прозрачные: от радужки – роговицу и влагу передней камеры, от мутного хрусталика – атрофическую радужку и т.д.

Сущность метода скользящего луча состоит в том, что свет от щелевой лампы направляют на исследуемый глаз перпендикулярно его зрительной оси. При этом создается возможность скольжения лучей света по поверхности глазного яблока. Этот вид освещения применяют для осмотра рельефа оболочек глаза.

Метод зеркального поля – осмотр в отраженных от зеркальных поверхностей лучах. Применяется для осмотра зон раздела оптических сред глаза (передняя и задняя поверхность роговицы).

Гониоскопия – метод исследования угла передней камеры при помощи щелевой лампы и гониоскопа. Основные показания к гониоскопии – некоторые формы иридоциклита, глаукома, опухоли радужки и цилиарного тела, инородные тела в этой области.

С помощью гониоскопа, представляющего собой систему зеркал, можно увидеть особенности структуры угла передней камеры, скрытого за лимбом, патологические включения (инородные тела, наличие крови, опухоли цилиарного тела и корня радужки).

В настоящее время используются гониоскопы разных авторов: гониоскоп Краснова, гониолинза Гольдмана, гониоскоп Ван-Бойнингена и другие (рис. 18).

Рис. 18. Модели гониоскопов

1 – трехзеркальная линза Гольдмана; 2 – гониоскоп Ван-Бойнингена;

3 – гониоскоп Краснова

Ультразвуковое исследование, или эхоофтальмоскопия, применяется для диагностики многих глазных заболеваний (особенно при помутнении прозрачных сред) и определения размеров анатомических структур глаза.

Этот метод основан на прямолинейном распространении ультразвука в биологических средах и тканях (независимо от их прозрачности) и отражении от границ раздела соприкасающихся сред. Эхосигналы, отраженные от границ раздела и неоднородностей биотканей, воспринимаются зондом и преобразуются в пропорциональные электрические сигналы – эхограмму.

В настоящее время используют системы типа А, В и С.

При А-сканировании исследование проводится в одной плоскости и используется для определения передне-заднего размера глазного яблока, размеров структур глаза и патологических изменений в виде эхо-пиков (при отслойке сетчатки, опухолях оболочек, инородных телах), (рис. 19).

В-сканирование ведется в двухмерном пространстве, и на экране изображается радиальный срез глаза. Информация об отражающих свойствах элементов глаза передается различной яркостью свечения экрана.

Рис. 19. Схема эхоскопии глаза по А-методу с указанием

зон формирования «эхопиков»

Тонометрия – измерение внутриглазного давления. Уровень ВГД может быть определен пальпаторно и с помощью тонометров аппланационного (сплющивают поверхность роговицы) и импрессионного (вдавливают участок роговицы) типов.

Пальпаторное исследование (ориентировочное) заключается в том, что исследователь попеременно надавливает указательными пальцами в начале один, потом другой глаз при закрытых веках (рис. 20). При этом ощущается флюктуация различной степени. О высоте внутриглазного давления судят по плотности и податливости склеры.

Рис. 20. Пальпаторное исследование Рис. 21. Определение внутриглазного

внутриглазного давления давления тонометром Маклакова

Уровень офтальмотонуса принято обозначать: Т_N (давление нормальное), Т₊₁ (глаз умеренно плотный), Т₊₂ (глаз очень плотный), Т₊₃ (резко повышено, глаз «плотности камня»). Степень снижения ВГД обозначают теми же символами, но с отрицательным знаком Т_-1, Т_-2, Т_-3.

Аппланационная тонометрия выполняется с помощью тонометра Маклакова.

При контактной тонометрии по Маклакову используют тонометр весом 10,0 г. Перед измерением глаз анестезируют, а площадки тонометра покрывают слоем краски (колларгол на глицерине). Специальным держателем опускают тонометр на центр роговицы (рис. 21). Под воздействием веса тонометра роговица уплощается, и в зоне контакта на ее поверхность «переходит» краситель с измерительной площадки, а на тонометре остается бесцветный диск, который переносят на бумагу. По измерительной линейке находят величину тонометрического ВГД (рис. 22). Чем меньше диск, тем выше давление и наоборот.

Рис. 22. Оттиск тонометра (а) и определение величины

внутриглазного давления линейкой Поляка (б)

Импрессионная тонометрия осуществляется автоматичес-кими пневмотонометрами. С определенного расстояния в центр роговицы исследуемого глаза направляется дозированная по давлению и объему порция сжатого воздуха. В результате возникает деформация роговицы. Оценка результатов идет через компьютер (рис. 23).

Рис. 23. Пневматическая тонометрия

Транспальпебральное исследование ВГД при помощи тонометров ТГДц-01 и ИГД-02. Оно производится через веко в область склеры, что полностью исключает воздействие на роговицу. Величина ВГД высвечивается на дисплее (рис. 24).

Рис. 24. Тонометр ТГДц-01

Исследование гидродинамики глаза, или тонография, позволяет получать количественные характеристики продукции и оттока внутриглазной жидкости. Для этого можно использовать тонометры Маклакова и тонографы различных конструкций. При тонографии датчик тонографа устанавливают на роговицу исследуемого глаза и удерживают в этом положении 4 минуты. В течение этого времени, пока датчик давит на роговицу, происходит постепенное снижение внутриглазного давления вследствие вытеснения водянистой влаги из глаза. Тонометрические изменения регистрируют тонографом и производят расчет показателя легкости оттока и минутного объема влаги.