Лечение. Клинико-анатомические исследования показали, что для соблюдения принципов радикальности операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса

Клинико-анатомические исследования показали, что для соблюдения принципов радикальности операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2-5 см, а от верхнего полюса - на 12-15 см. Следовательно, одним из главных факторов, влияющих на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли. С учетом этих факторов весь спектр оперативных вмешательств на прямой кишке условно можно разделить на 2 категории - с сохранением и без сохранения сфинктерного аппарата органа. Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний.

При подготовке кишечника к предстоящей операции применяют слабительные средства - макрогол (фортранс, флит), ортоградное промывание кишечника. Реже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очистительными клизмами.

При раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки, если размеры опухоли не превышают 5 см (локальный опухолевый процесс) и отсутствуют данные о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов, хирургический метод является методом выбора, и оперативное вмешательство выполняется в объеме чрезбрюшной (передней) резекции прямой кишки. При размерах опухолевого узла более 5 см и подозрении на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов показано комбинированное лечение с неоадъювантной (предоперационной) лучевой терапией.

При раке среднеампулярного отдела прямой кишки методом выбора при любой степени местного распространения опухолевого процесса является комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией. Особенно показан комбинированный метод лечения при планировании сфинктеросохраняющих операций (низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция

прямой кишки). Хотя, как указывают ряд авторов, предоперационная лучевая терапия не влияет на 5-летнюю выживаемость.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4-5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки

При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишечно-заднепроходной линии, низводят прямую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала.

При раке нижнеампулярного отдела (не более 5-7 см от переходной складки) при любой степени местного распространения опухолевого процесса показано включение в состав комбинированного лечения предоперационной лучевой или термолучевой терапии (при наличии аппаратов для проведения локальной СВЧгипертермии). Хирургическое лечение выполняется в объеме экстирпации прямой кишки.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области. Операция состоит из 2 этапов - брюшного и промежностного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной ободочной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную ободочную кишку прошивают аппаратом и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2-3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

Обструктивную резекцию прямой кишки выполняют при острой кишечной непроходимости. В этом случае из нижней срединной лапаротомии мобилизуют сигмовидную ободочную и прямую кишку, пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают наглухо. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольную колостому в левой подвздошной области.

Цель паллиативных (циторедуктивных) операций в объеме резекции или экстирпации прямой кишки - лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при невозможности полного удаления отдаленных метастазов. Симптоматические операции колостомии заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области при явлениях кишечной непроходимости и невозможности радикального или циторедуктивного удаления основного опухолевого узла.

При малых размерах рака анального канала проводят лучевую терапию, при больших размерах опухоли и рецидиве заболевания после облучения показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Комбинированное лечение. В настоящее время считают целесообразным при местно-распространенном раке прямой кишки применение предоперационной лучевой терапии и адъювантной химиотерапии, что позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту 5-летней переживаемости больных. Как самостоятельные виды лечения лучевую и химиотерапию используют только с паллиативной целью.