Экспертизу

Дата выдачи «__»_________________г.

1. Ф.И.О. _______________________________________

2. Дата рождения ____________________________________

3. Адрес больного ____________________________________

4. Инвалид _______ группы

5. Место работы _____________________________________

6. Адрес места работы________________________________

7. Профессия ________________________________________

8. Должность ________________________________________

9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с «____» ______г.

10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособно­сти). ________________________________________________________

11. Результаты проведенных реабилитационных мероприятий _____________________________________________________

12. Частота и длительность временной нетрудоспособности сведения за последние 12 месяцев

Числа месяца с _____ по ______	Название болезни

13. Наименование профессии и условия работы за последний год _____________________________________

14. Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) __________________________________________

15. Рентгенологические исследования ___________________

16. Лабораторные исследования ________________________

17. Дополнительные методы исследования ____________

18. Диагноз при направлении на МСЭ:

1) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ) ____________________________________

2) сопутствующие заболевания ______________________

3) осложнения _______________________________

18.1. Нарушения основных функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением - приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.2) ________________________________________

19. Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).

Председатель КЭК______

Члены КЭК ________________

Утверждено Постановлением Министерства труда

И социального развития Российской Федерации и

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Января 1997г.

№ 1/30

(Извлечение)

КЛАССИФИКАЦИИ И ВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ