Основные виды сосудистого шва

1. Ручной.

Простой круговой шов

Обвивной

Выворачивающий

Инвагинационный. Идея предложена Payr в 1900 году

Канюльный

Укрепление концов сосуда на лигатуре

Безлигатурный метод

3. Механический. Впервые предложен в СССР (Андросов П.И., 1960)

4. Клеевой. Первое сообщение сделано Г.С. Липовецким(1968)

5. Электрокоагуляционное соединение. B.Sigel, F. Acevedo (1962, 1963)

6. Применение лазеров. В 1967 году K. Strully и соавторы сообщили о склеивании сосудов в сочетании с исползованием лазера.

Остановка кровотечения
Сосудистый шов

Шов Карреля

Шов Шумакера

Шов Жабулея

Рассечение сосуда при несоответствии калибра

Шовный материал

Во всем мире принята USP — терминология, употребляемая большинством компаний, производящих шовный материал. Атравматические нити обозначаются различным количеством нулей (11/0, 10/0, 9/0 и т. д.). Нулями обозначают диаметр шовного материала. Чем больше в размере нулей, тем тоньше нить. Чем тоньше нить, тем меньше ее прочность. Для шва сосуда диаметром от 1 до 3,5 мм применяют нити 10/0 — 8/0 (диаметр 0,2 — 0,4 мм в метрической системе) — это наиболее применяемые нити в микрохирургии сосудов и нервов. Более тонкие нити 12/0 — 11/0 (0,05 — 0,1 мм в метрической системе), могут быть использованы для анастомозирования сосудов диаметром 0,5 — 0,8 мм. Швы пучков нервных стволов производится обычно нитями 10/0 — 8/0.

Шовный материал

Венесекция

Под вену проведены две лигатуры, дистальная завязана.

Вскрытие просвета вены

Введение катетера и фиксация его в вене проксимальной лигатурой.

Шов нерва

Классификация швов нерва

Первичный шов нерва - накладывается при первичной хирургической обработке раны;

Вторичный (отсроченный) шов нерва:

- ранний вторичный (отсроченный) шов нерва - накладывается в первые 3-4 недели после повреждения;

- поздний вторичный (отсроченный) шов нерва - применяется на сроках от 5 недель до нескольких лет после травмы..

Шов нерва

Шов должен соединять концы нерва без натяжения;

Шов не должен затрагивать нервное волокно а, следовательно, накладываться только на соединительнотканную оболочку;

Шов должен сопоставлять концы нерва до легкого соприкосновения их и, по возможности, адаптировать соответствующие пучки нервного ствола;

Узлы швов не должны лежать между торцами соединяемых концов нерва;

Шов не должен ухудшать кровоснабжения нерва.

Шов нерва

Выделение концов поврежденного нерва должно проводиться до неповрежденных участков без дополнительной травматизации. Для доступа к нервам обычно используют внепроекционные разрезы.

Под эпиневрий проксимального конца нерва вводится 1-2 мл 1% раствора новокаина.

Разможженные края нерва отсекаются одним движением лезвия безопасной бритвы строго перпендикулярно оси нерва.

При резаных ранах с концов нерва струей новокаина смываются пленки фибрина и сгустки крови.

Концы нерва должны иметь ровный срез, серый с зернистостью цвет, кровоточащие эпи- и перивевральные сосуды.

Шов нерва

Эпиневральный шов. Задача – сопоставить концы нерва с диастазом 0,5 мм

Шов нерва

Периневральный шов. Задача – сопоставить концы соответствующих пучков нерва.

Операцию заканчивают наложением эпиневральных швов.

Шов мышцы

1. При наложении шва следует использовать рассасывающийся шовный материал.
2. Во избежание разволокнения мышцы (из-за разделенности мышечных волокон и пучков соединительной тканью) применять П-образные или 8-образные швы.
3. В шов необходимо захватывать фасцию, окружающую мышцу.
4. Узлы затягивать только до соприкосновения краев мышцы.

Шов мышцы

Шов при продольном (а) и поперечном (в) пересечении мышцы

Шов сухожилия

Принципы: (Ю.Ю. Джаналидзе) cухожильный шов должен быть:

крепко в течение длительного времени удерживать концы сухожилий, не допуская их разволокнения.

по возможности технически легко выполнимым

малотравматичным для сухожилия (захватывать минимальное количество сухожильных пучков)

не допускать разволокнения сухожилия и обеспечить гладкую скользящую поверхность

не должен нарушать кровоснабжение сухожилий

Не создавать препятствий между срастающимися поверхностями

Шов сухожилия

А- поперечный шов;Б- шов Хеглера;В – шов Шюслера;Г – шов Ланге;Д – шов Кюнео;Е – шов Баннелла;Ж- шов Брауна;З – шов Литтмана

Шов сухожилия

Удаляемый шов Беннеля – на сухожилия сгибателей

Неудаляемый шов Беннеля – на сухожилия разгибателей

Шов сухожилия

По времени выполнения различают:

первичный шов сухожилия – выполняется при ПХО раны (до 24 часов поле травмы);

Первично отсроченный шов – от 24 до 3-5 суток (при условии раннего проведения ПХО и зашивания кожи);

Ранний вторичный шов – накладывается после снятия кожных швов от ПХО (2 недели - 1 месяц после травмы;

Поздний вторичный шов – от 1 до 2 месяцев после травмы.

Тендопластика – на сроках свыше 2 месяцев, т.к. развивается ретракция мышц

Шов сухожилия

Шовный материал:

капрон №1,2,

супрамидные нити № 2/0, 3/0, 4/0, 5/0, 6/0).

Обезболивание

Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу

Внутривенное введение новокаина под жгутом

Наркоз

Техника лечения переломов костей

Кости – внутренняя опора тела и его частей.

В результате перелома пострадавшая часть тела теряет внутреннюю устойчивость.

Задача лечения – восстановить внутреннюю устойчивость путём консолидации отломков, а на время лечения заменить повреждённую внутреннюю опору искусственной опорой.

Техника лечения переломов костей

Основные принципы лечения переломов костей:

Сместившиеся отломки следует установить в правильное положение (репозиция)

Репонированные отломки необходимо неподвижно удерживать в правильном положении в течение всего времени консолидации перелома (иммобилизация)

Необходимы активные, но не причиняющие боль движения по возможности многих суставов поврежденной конечности (функциональное лечение для профилактики расстройств кровообращения, атрофии мышц и развития тугоподвижности в суставах)

Техника лечения переломов костей

Для успешной репозиции необходимо:

Ликвидировать спазм мышц, устранив боль применением местной анестезии или наркоза.

Уравновесить напряжение мышц-антагонистов поставив суставы в среднее положение

Произвести сильное вытяжение и противовытяжение, выставляя периферический отломок по направлению центрального.

Техника лечения переломов костей

Иммобилизация необходима для удержания отломков неподвижными в правильном положении на весь период образования костной мозоли.

Иммобилизация может быть осуществлена наложением гипсовой повязки (6-8 слоёв гипсовых бинтов).

Лечение переломов гипсовыми повязками предложено Матисеном в 1852 году.

Техника лечения переломов костей

Перелом лучевой кости в типичном месте. Репозиция и иммобилизация гипсовой лонгетой.

Техника лечения переломов костей

Однако гипсовая повязка не всегда может обеспечить стабильное удержание отломков в правильном положении - например при косых и винтообразных переломах костей голени в гипсовой повязке почти наверняка произойдет вторичное смещение отломков по длине, что даже при наступлении сращения приведёт к укорочению конечности

Техника лечения переломов костей

Принцип скелетного вытяжения заключается в передаче постоянного дозированного усилия прямо на кость для уравновешивания тяги мышц поврежденного сегмента конечности с использованием приспособлений для придания конечности нужного положения – например шины Белера или шины ЦИТО

Техника лечения переломов костей

В 1907 году Steinmann применил для лечения переломов бедра скелетное вытяжение, проведя гвоздь над мыщелками бедра.

Техника лечения переломов костей

Киршнер использовал 2 мм спицу длиной 30 см, с натяжением фиксированную в скобе.

Техника лечения переломов костей

Типичные места проведения спиц для скелетного вытяжения

Техника лечения переломов костей

Техника лечения переломов костей

Постоянное вытяжение обеспечивает постепенное растяжение и репозицию отломков, препятствует их вторичному смещению, компенсируя тягу мышц. На вытяжении больные находятся в среднем 1-1,5 месяца, после чего накладывают гипсовую повязку.

Техника лечения переломов костей

При невозможности удержания отломков консервативными методами приходится прибегать к оперативному соединению костей – остеосинтезу.

Различают остеосинтез внутренний (погружными конструкциями) и наружный (аппаратами).

Техника лечения переломов костей

Внутренний остеосинтез:

интрамедуллярный – конструкцию вводят в костномозговой канал;

кортикальный – путём проведения конструкции через кортикальный слой кости.

накостный – предусматривает размещение конструкции на поверхности кости;

Техника лечения переломов костей

При интрамедуллярном остеосинтезе используют штифты различных конструкций.

Остеосинтез отломков ключицы штифтом.

Техника лечения переломов костей

При интрамедуллярном остеосинтезе используют штифты различных конструкций.

Остеосинтез бедренной кости штифтом введённым антероградно и ретроградно.

Техника лечения переломов костей

При кортикальном остеосинтезе после сопоставления отломков косых или винтообразных переломов накладывают винты, фиксирующие отломки друг к другу.

Техника лечения переломов костей

При накостном остеосинтезе используются различной конструкции пластинки, привинчиваемые винтами с шурупной нарезкой – например при переломах обеих костей предплечья..

ВАРИАНТЫ ОСТЕОСИНТЕЗА

Техника лечения переломов костей

Наружный чрезкостный остеосинтез предполагает фиксацию внешними аппаратами, соединёнными с костями спицами, гвоздями, стержнями или винтами.

Так как спицы проходят через кость этот вид остеосинтеза именуют чрезкостным.

Для фиксации отломков место перелома не обнажают, поэтому его называют внеочаговым или закрытым.

Техника лечения переломов костей

Аппарат Илизарова

Техника лечения переломов костей

Аппарат Колнберза

Техника лечения переломов костей

Техника лечения переломов костей

Техника лечения переломов костей

К достоинствам внеочагового чрезкостного остеосинтеза относится:

Малая травматичность при наложении и снятии аппарата

Надёжная фиксация отломков, позволяющая движения во всех суставах конечностей

Возможность раннего отказа от постельного режима

Киш швы

n история

n Одна из первых операций, описанная Даниэлем Беккером в 1636 году.

«9 июля 1636 г при большом стечении врачей, учащихся и членов медицинской комиссии приступили к операции. Помолившись Богу, больного привязали к доске, декан наметил углем место разреза длинной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже ребер, отступя от пупка влево на ширину ладони. Хирург Даниель Шабе вскрыл брюшную стенку. Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались, наконец, его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен под аплодисменты присутствующих. Его длина 5,5 дюймов. На стенку живота наложили пять швов и повязку с бальзамом. В течении 14 суток давалось лишь тепловатое питье, наступило выздоровление.»

n Кишечный шов (определение)

n Под термином "кишечный шов" подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полых органов пищеварительного тракта (глотка, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник), а так же и на другие полые органы, стенки которых состоят из серозной, мышечной и слизистой оболочек.

Основная задача хирурга при операциях на ЖКТ сводится к удалению патологического очага, восстановлению целостности пищеварительного тракта после операции и герметизации просвета полого органа с целью предупреждения выхода инфицированного содержимого в брюшную полость.

n Кишечный шов
(показания к применению)

1. Нарушение целостности стенки полого органа;
2. Наложение соустья (анастомоза) между полыми органами;
3. Резекция отдела пищеварительного тракта.

n Кишечный шов (требования)

1. Шов должен обеспечивать полную физиологическую и биологическую герметичность;
2. При наложении шва просвет сшиваемого отдела пищеварительного тракта должен уменьшаться незначительно;
3. Шов должен сближать однородные ткани и абсолютно свободные поверхности;

n Кишечный шов (требования)

4. Сопоставляемые края сшиваемых объектов должны быть одинаковой длины;

5. Расстояние между швами должно быть 3-3,5 мм, т.к. большее расстояние не будет обеспечивать полную физиологическую и биологическую герметичность, а меньшее ведет к нарушению кровоснабжения стенки полого органа.

n Кишечный шов
(анатомическое обоснование)

В стенке полых органов выделяют 3 слоя:

n слизистую оболочку вместе с подслизистой основой;

n мышечную оболочку;

n серозную (или адвентициальную) оболочку.

n Кишечный шов
(анатомическое обоснование)

n Мышечная оболочка рыхло связана с подслизистой основой и плотно с серозной (адвентициальной). В связи с этим серозная и мышечная оболочки могут смещаться относительно слизистой.

n Степень их смещения разная в различных отделах пищеварительного тракта:

при рассечении стенки пищевода происходит выраженное сокращение слизистой, края слизистой при этом не выступают за край мышечной и адвентициальной оболочек.

При рассечении стенки желудка, тощей и подвздошной кишок, толстой кишки серозная и мышечные оболочки сокращаются в большей степени, чем слизистая. Поэтому края слизистой оболочки выворачиваются кнаружи.

n Кишечный шов
(классификация)

По отношению к просвету:

n А) стерильные (асептические) или непроникающие швы, при которых нить не проникает в просвет кишки.

В зависимости от захвата в шов той, или иной оболочки кишки выделяют:

n серозные швы - захватывается только висцеральная брюшина;

n серозно-мышечные швы - захватываются только серозная и мышечная оболочки;

n серозно-мышечно-подслизистые швы - захватываются серозная и мышечная оболочки вместе с подслизистой основой.

n Кишечный шов
(классификация)

По отношению к просвету:

n Б) инфицированные или проникающие швы, при которых лигатура проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки. Различают следующие проникающие швы:

n сквозной шов - шов, при котором нить проходит через все три оболочки стенки кишки;

n мышечно-подслизисто-слизистый - шов, при котором нить проходит через все оболочки, за исключением серозной;

n подслизисто-слизистый - в шов захватывается слизистая вместе с подслизистой основой;

n шов слизистой оболочки.

n Кишечный шов
(классификация)

По сопоставлению тканей:

n вворачивающие (инвагинирующие) швы - при затягивания узла сшиваемые участки полых органов соприкасаются серозными оболочками;

n выворачивающие швы - при затягивания узла сшиваемые участки полых органов соприкасаются слизистыми оболочками;

n комбинированные (вворачивающе-выворачивающие) швы.

n Кишечный шов
(классификация)

По методике наложения:

n отдельные узловые швы;

n непрерывные швы.

По количеству рядов:

n однорядные швы;

n двухрядные швы;

n трехрядные швы.

По материалу нитей:

n рассасывающиеся швы;

n нерассасывающиеся (постоянные) швы;

n Патофизиологические аспекты

При применении двухрядного шва в комбинации "инфицированный шов - стерильный шов" следует учитывать следующие особенности заживления раны:

n Рана заживает вторичным натяжением, т.е. через фазу нагноения. Гнойный очаг локализуется в пространстве между рядом стерильных и инфицированных швов;

n Гнойный очаг опорожняется через линию инфицированных швов, т.к. из-за нарушения кровоснабжения стенок органа под инфицированными швами их лигатуры прорезываются и самопроизвольно отходят в просвет органа на 8-14 день;

n Двухрядный шов в большей степени приводит к сужению просвета полого органа, чем однорядный, особенно в период существования гнойной полости.

n Резекция кишки

n Анастомоз конец в конец

n Анастомоз бок в бок

n Анастомоз конец в бок

n Ушивание культи кишки

n По Шмидену

n Способ Мойнигена

n Способ Дуаена

n Ушивание культи кишки по Дуаену

n Применение кишечных швов

Энтеротомия (enterotomia) – вскрытие просвета тонкой кишки.

Показания:

1. Удаление инородного тела.

2. Удаление доброкачественной опухоли или полипа.

3. Предшествующий этап энтеростомии.

n Энтеротомия (enterotomia) – вскрытие просвета тонкой кишки.

I. Оперативный доступ: верхняя (средняя или нижняя) срединная лапаротомия.

II. Оперативный прием:

n - вывести в рану петлю тонкой кишки, подлежащую вскрытию;

n - на свободный край петли наложить две шелковые лигатуры-держалки на расстоянии 1,5-2 см друг от друга, взять их на зажимы. Возможно наложение кишечных жомов Дуайена;

n - между швами-держалками рассечь скальпелем стенку кишки.

n Энтеротомия (enterotomia) – вскрытие просвета тонкой кишки.

А. Поперечная энтеротомия:

n - между швами-держалками (жомами) в поперечном направлении (от брыжеечного края к противобрыжеечному) рассечь скальпелем стенку кишки. Длина разреза не должна превышать ширину кишки;

n - удалить инородное тело, полип;

n - выполнить энтерорафию.

n Энтеротомия (enterotomia) – вскрытие просвета тонкой кишки.

Б. Продольная энтеротомия:

n - между швами-держалками (жомом и противобрыжеечным краем кишки) в продольном направлении рассечь скальпелем стенку кишки. Длина разреза не должна превышать ширину кишки;

n III. Ушивание операционной раны.

n Энтеротомия (enterotomia) – вскрытие просвета тонкой кишки.

n Энтерорафия (enterorhaphia) – ушивание раны тонкой кишки.

Оперативный прием:

n - при небольшой колотой ране – наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его, края раны пинцетом погрузить в просвет кишки.

n При сомнениях в качестве наложенного кисетного шва, поверх него наложить несколько отдельных узловых стерильных швов.

n Энтерорафия (enterorhaphia) – ушивание раны тонкой кишки.

при поперечных ранах тонкой кишки, не превышающих по своим размерам ее ширину - ушить рану двухрядным швом в поперечном, по отношению к длинной оси кишки, направлении:

n первый ряд – сквозной узловой шов Альберта

n второй ряд – серозно-мышечный шелковый узловой шов Ламбера.

Если длина поперечной раны больше ширины ее, то такой участок резецируется с последующим созданием кишечного соустья.

n Энтерорафия (enterorhaphia) – ушивание раны тонкой кишки.

при продольных ранах, если их длина не превышает 1/3 ширины кишки:

n рану переводят с помощью 2 швов-держалок из продольной в поперечную;

n ушивают двухрядным швом:

n 1 ряд – инфицированные швы

n 2 ряд – стерильные швы.

Если длина продольной раны больше 1/3 ширины ее, то такой участок резецируется с последующим созданием кишечного соустья.

• Организационные основы микрохирургии:

1. Средства оптического увеличения
2. Микрохирургичекий инстументарий
3. Шовный материал

• Организационные основы микрохирургии: