Правонарушениях медицинских работников

Необходимость в назначении судебно-медицинской экспертизы в этих случаях появляется обычно, когда возникают жалобы и заявления о неправильных методах лечения, применявшихся медицинскими работниками и приведших к ухудшению течения болезни, тяжким последствиям или к смерти, а также заявления граждан о неоказании или несвоевременном оказании медицинской помощи конкретными медицинскими учреждениями или должностными лицами. В последние годы в связи с широким распространением платных услуг медицинского характера существенно возросло число гражданских дел, связанных с претензиями граждан к врачам и медицинским учреждениям.

Судебно-медицинская экспертиза по делу о профессиональных правонарушениях медицинских работников имеет свои особенности. Она всегда проводится комиссионно с участием специалистов в различных областях медицины. Для производства судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников в распоряжение комиссии экспертов предоставляются только подлинные медицинские документы и результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой, назначаемой по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников.

1. Нуждался ли больной (пострадавший) в госпитализации с установленным у него диагнозом заболевания (травмы)? Своевременно ли был госпитализирован больной?

2. Обоснованным ли был отказ больному в оказании медицинской помощи (госпитализации)?

3. Правильно ли осуществлялась транспортировка больного?

4. Своевременно ли и правильно были использованы возможности обследования больного (в том числе лабораторные и инструментальные) для установления имевшегося у него заболевания (травмы)?

5. Правильно ли был установлен диагноз?

6. Имелись ли какие-либо объективные причины (факторы), которые препятствовали правильной диагностике и лечению больного?

7. Соответствовало ли проводимое больному лечение установленному диагнозу, и не было ли оно противопоказано?

8. Следовало ли для правильной диагностики (лечения) больного приглашать врача-консультанта, проводить консилиум врачей?

9. Какие дефекты или недостатки в оказании медицинской помощи были допущены, на каком этапе?

10. Соответствовало ли проводимое больному лечение зубов установленному диагнозу, и не было ли оно противопоказано?

11. Правильно ли было проведено протезирование? Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом и допущенным дефектом протезирования?

12. Какие неблагоприятные последствия неправильного лечения наступили?

13. Связано ли обезображивание лица или заболевание с произведенным косметологическим вмешательством?

14. Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом и допущенным дефектом медицинской помощи?

15. Какова тяжесть вреда здоровью, причиненного дефектом медицинской помощи?

16. Не обусловлен ли неблагоприятный исход характером и тяжестью самого заболевания (травмы)?

17. Возможен ли был в данном случае благоприятный исход при условии правильного оказания медицинской помощи?

18. Имел ли возможность врач при данном заболевании, травме либо их осложнениях принять необходимые меры для спасения больного и какие именно?

Глава 37. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Судебно-психиатрическая экспертиза, как уже указывалось выше, проводится только в государственных экспертных учреждениях Росздрава. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится амбулаторно, стационарно, в суде, в кабинете следователя (дознавателя), заочно (посмертно).

Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза проводится судебно-психиатрическими амбулаторными комиссиями, которые состоят не менее чем из трех врачей-психиатров: председателя, члена комиссии и докладчика. Персональный состав амбулаторной экспертной комиссии утверждается местными органами здравоохранения по представлению республиканского, краевого, областного или городского психиатра. Если амбулаторная экспертиза не может ответить на поставленные на ее разрешение вопросы, она дает заключение о необходимости направления испытуемого на стационарное обследование.

Стационарная судебно-психиатрическая экспертиза проводится только в психиатрических стационарах, где организуются стационарные судебно-психиатрические экспертные комиссии, состоящие не менее чем из трех врачей-психиатров: председателя, члена комиссии, докладчика, проводящего наблюдение за испытуемыми. Персональный состав комиссии утверждается местными органами здравоохранения.

Судебно-психиатрическая экспертиза в кабинете следователя может производиться единолично врачом-психиатром или комиссионно. После обследования обвиняемого или подозреваемого эксперт (комиссия экспертов) дает свое заключение или указывает на необходимость проведения дополнительной амбулаторной или стационарной судебно-психиатрической экспертизы.

Заочная судебно-психиатрическая экспертиза проводится лишь в исключительных случаях, когда подэкспертный не может быть доставлен для личного освидетельствования, в частности, когда находится вне пределов Российской Федерации.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза, которая наиболее сложна для экспертов-психиатров, всегда связана с решением вопроса о психическом состоянии субъекта во время деяния. Она, как правило, проводится в гражданском судопроизводстве, и трудность ее заключается, прежде всего, в том, что качество и количество материалов, которые бы характеризовали действия и личность покойного, ограничены. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза призвана устранить последствия болезненных действий больного, что вызывает необходимость оценивать психическое состояние подэкспертного ретроспективно (после его смерти). В этом сложность указанных экспертиз, так как экспертное заключение основывается лишь на изучении материалов дела медицинской документации (если она имеется) и показаниях свидетелей. Поводом для назначения посмертной судебно-психиатрической экспертизы являются, например, судебные иски о признании недействительным завещания (дарственной записи, сделок), оформленного лицом, в психической полноценности которого возникли сомнения.

Субъект, назначивший судебно-психиатрическую экспертизу, обязан предоставить экспертам-психиатрам материалы гражданского или уголовного дела, относящиеся к предмету экспертизы, а также дополнительные сведения, в том числе подлинники историй болезни и других медицинских документов. Заключение экспертов-психиатров основывается на данных, полученных ими в процессе психиатрического обследования подэкспертного, с учетом сведений, содержащихся в уголовном или гражданском деле, в медицинских документах о перенесенных или имеющихся у него заболеваниях. Изучаются также личная переписка, характеристики на покойного с места работы и жительства и т.д.

Экспертам-психиатрам помогает обосновать выводы о психическом состоянии подэкспертных изучение свидетельских показаний. В то же время противоречивость этих показаний, как правило, влечет необходимость участия эксперта в судебном заседании. При допросе эксперт-психиатр собирает информацию, которую вольно или невольно могут дать свидетели, об особенностях поведения подэкспертного в период совершения деяния (например, завещателя в период оформления документов), характере взаимоотношений подэкспертного с истцом (ответчиком), о психических нарушениях (нелепых поступках, высказываниях и т.д.). Нелогичность действий подэкспертного лица при совершении гражданского акта принимается во внимание лишь в сочетании с данными клиники, когда имеющиеся психопатологические проявления дают основание говорить о наличии психического заболевания. Ссылка, например, на нецелесообразность совершения гражданского акта, сама по себе не может служить доказательством болезненного расстройства психической деятельности завещателя.

Изучение полученной информации способствует выявлению природы заболевания, установлению глубины и тяжести патологических нарушений психики (если они имелись) и даже ретроспективной диагностике. При анализе свидетельских показаний, имеющих различную ценность для эксперта, в первую очередь принимаются во внимание показания врачей и среднего медперсонала, а также свидетелей, которые находились с подэкспертным в длительном контакте.

В случаях, когда для решения вопросов судебно-психиатрической экспертизы требуются специальные знания из смежных отраслей науки, производится комплексная комиссионная экспертиза.

Основные задачи, решаемые судебно-психиатрической экспертизой.

1. Определение психического состояния обвиняемого (подозреваемого) и решение вопроса о его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими во время совершения общественно опасного деяния и ко времени производства по делу, а также заключение о необходимости применения мер медицинского характера.

2. Определение психического состояния свидетеля (потерпевшего) и решение вопроса о его способности по состоянию психического здоровья правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.

3. Определение наличия или отсутствия психических расстройств, обусловливающих беспомощное состояние потерпевшего.

4. Определение психического состояния лица, в отношении которого рассматривается дело о его гражданской дееспособности, и решение вопроса о способности этого лица по состоянию психического здоровья понимать значение своих действий или руководить ими.

5. Определение психического состояния истца и ответчика и решение вопроса об их способности по состоянию психического здоровья понимать значение своих действий или руководить ими в момент заключения сделки или совершения иного действия, спор о котором решается в порядке гражданского судопроизводства (заключение брака, трудового договора и проч.).

6. Определение пригодности гражданина по состоянию своего психического здоровья к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности.

7. Определение состояния психического здоровья гражданина, его нуждаемости в психиатрическом освидетельствовании, диспансерном наблюдении, госпитализации, лечении в психиатрическом стационаре и иных психиатрических мерах, а также квалификация действий врачей, медицинского персонала и иных специалистов в процессе оказания ими психиатрической помощи.

8. Определение годности гражданина по состоянию психического здоровья к военной службе.

Примерный перечень вопросов, разрешаемых судебно-психиатрической экспертизой.

1. Страдал ли ранее или страдает в настоящее время обследуемый (свидетель, обвиняемый, потерпевший, истец, ответчик) каким-либо психическим заболеванием, если да, то каким именно и с какого времени?

2. Может ли он (истец, ответчик, свидетель, обвиняемый, потерпевший) по своему психическому состоянию правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания?

3. Не обнаруживает ли он (истец, ответчик, свидетель, обвиняемый, потерпевший) патологической склонности к фантазированию и псевдологии?

4. Мог ли потерпевший понимать характер и значение совершаемых в отношении него противоправных действий?

5. Имеются ли у потерпевшего какие-либо личностные особенности, которые оказали влияние на его поведение в криминальной ситуации?

6. Мог ли потерпевший по психическому состоянию оказывать сопротивление в криминальной ситуации?

7. По своему психическому состоянию в настоящее время может ли обследуемый (истец, ответчик, свидетель, обвиняемый, потерпевший) участвовать в проведении судебно-следственных действий?

В гражданском судопроизводстве наиболее часты обращения к судебно-психиатрической экспертизе в следующих случаях:

1) при признании лица недееспособным и необходимости установления над ним опеки;

2) при признании сделки недействительной (купли-продажи, актов дарения, обмена жилой площади и т.д.);

3) при иске о признании брака недействительным (наличие у одного из супругов психического заболевания в период заключения брака);

4) при иске по делу о расторжении брака (при психическом заболевании одного из супругов, так как при этом речь идет о несостоятельности брака ввиду возможного появления острых психотических расстройств в виде бреда ревности, преследования и проч.);

5) при иске о возмещении причиненного ущерба;

6) при спорах о воспитании детей;

7) при определении времени наступления недееспособности;

8) при прогнозе психического состояния и др.

В связи с принятием Закона о психиатрической помощи необходимость привлечения экспертов-психиатров к рассмотрению гражданских дел значительно возросла. Причинами являются:

1) регулирование прав лиц, страдающих психическими заболеваниями;

2) установление гражданской процессуальной дееспособности и возможности участия в судебном процессе;

3) конфликты и мотивы, связанные с недобровольной госпитализацией в психиатрические стационары (для проведения лечения, экспертиз, обследования и т.п.);

4) рассмотрение действий медицинских работников, должностных и иных лиц по оказанию психиатрической помощи и т.д.

Глава 38. СУДЕБНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Судебно-психологическая экспертиза назначается в случаях, когда при выяснении важных для дела обстоятельств требуются специальные психологические знания. Судебно-психологическая экспертиза направлена на исследование непатологических явлений психики и поэтому проводится преимущественно в отношении психически здоровых людей. Она осуществляется амбулаторно комиссией экспертов или одним экспертом (если создание экспертной комиссии невозможно или нецелесообразно). В следственной практике иногда возникает необходимость в проведении комплексной психолого-психиатрической экспертизы.

Цель комплексной психолого-психиатрической экспертизы состоит в более дифференцированной, чем при проведении судебно-психиатрической экспертизы, оценке индивидуальной возможности подэкспертного полностью сознавать значение своих действий и определении, в какой мере он мог ими руководить. Комплексная психолого-психиатрическая экспертиза может проводиться также в отношении свидетелей и потерпевших.

Назначение судебно-психологической экспертизы по уголовному делу целесообразно в тех случаях, когда психическое здоровье направляемых на экспертизу лиц не вызывает сомнения у представителей следственных органов или подтверждено заключением судебно-психиатрической экспертизы. Поэтому судебно-психологическая экспертиза не должна предшествовать судебно-психиатрической или проводиться параллельно с ней в рамках комплексной психолого-психиатрической экспертизы.

Основные задачи судебно-психологической экспертизы.

1. Установление способности психически здоровых подэкспертных лиц, свидетелей и потерпевших воспринимать имеющие значение для дела обстоятельства и давать о них правильные показания.

2. Установление способности психически здоровых потерпевших по делам об изнасиловании правильно понимать характер и значение совершаемых с ними действий и оказывать сопротивление виновному.

3. Установление способности отстающих в психическом развитии несовершеннолетних обвиняемых полностью сознавать значение своих действий и определение степени способности руководить своими действиями.

4. Установление наличия или отсутствия у обвиняемого в момент совершения противоправных действий состояния физиологического аффекта или иных эмоциональных состояний, способных существенно повлиять на его сознание и деятельность.

5. Установление возможности возникновения у субъекта различных психических состояний или выявление индивидуально-психологических особенностей, делающих невозможным или затрудняющих выполнение профессиональных функций (в авиации, автомобильном и железнодорожном транспорте, в работе оператора автоматизированных систем на производстве и т.п.).

6. Установление наличия или отсутствия у лица в период, предшествовавший смерти, психического состояния, предрасполагавшего к самоубийству. Это требует проведения посмертной судебно-психологической экспертизы, которая может оказаться полезной, если следственные органы располагают сведениями о совершении определенными людьми действий, провоцирующих самоубийство (доведение до самоубийства), а также при возникновении предположения относительно инсценировки самоубийства.

7. Установление у испытуемого лица индивидуально-психологических особенностей, которые могли способствовать совершению конкретных противоправных деяний.

Примерный перечень вопросов, выносимых на разрешение судебно-психологической экспертизы.

I. При установлении способности воспринимать обстоятельства и давать о них правильные показания.

1. Учитывая индивидуальные и возрастные особенности обследуемого и конкретные условия, в которых происходило событие (указать - какое), мог ли он правильно воспринимать важные для дела обстоятельства (указать - какие именно)?

2. Учитывая психическое состояние обследуемого в момент конкретного события, мог ли он правильно воспринимать важные для дела обстоятельства (указать - какие именно)?

3. Обладает ли испытуемый абсолютной чувствительностью зрительного, слухового (или иного) анализатора, достаточной для восприятия раздражителя (указать - какого)?

4. Имеются ли у испытуемого признаки повышенной внушаемости?

5. Имеются ли у испытуемого признаки повышенной склонности к фантазированию?

6. Имеются ли у испытуемого признаки эйдетической памяти?

II. Установление способности изнасилованных правильно понимать совершаемые с ними действия и оказывать сопротивление виновному.

1. Имеются ли у испытуемой индивидуально-психологические особенности, например, не связанное с психическими заболеваниями отставание в психическом развитии, характерологические черты, свойства эмоционально-волевой сферы, которые могли существенно повлиять на ее поведение в исследуемой ситуации?

2. Учитывая индивидуально-психологические особенности испытуемой и содержание исследуемой ситуации, могла ли испытуемая понимать характер и значение совершаемых с нею действий?

3. Учитывая индивидуально-психологические особенности испытуемой и содержание исследуемой ситуации, могла ли испытуемая оказать сопротивление?

III. Установление способности несовершеннолетних обвиняемых сознавать свои действия и руководить ими.

1. Имеются ли у несовершеннолетнего признаки не связанного с психическими заболеваниями отставания в психическом развитии, и если да, то в чем конкретно они выражаются?

2. Учитывая состояние психического развития несовершеннолетнего, мог ли он полностью сознавать значение своих действий?

3. Учитывая состояние психического развития несовершеннолетнего, в какой мере он мог руководить своими действиями?

IV. Установление у обвиняемого в момент происшествия состояния, способного влиять на его сознание и деятельность.

1. Находился ли обследуемый в момент совершения преступления в состоянии физиологического аффекта?

2. Находился ли обследуемый в момент совершения преступления в эмоциональном состоянии (стресс, фрустрация, растерянность), которое могло существенно повлиять на его сознание и деятельность?

V. Установление психических особенностей, исключающих нормальное выполнение профессиональных функций.

1. Находился ли обследуемый в момент инкриминируемых ему деяний в психическом состоянии, которое могло оказать существенное влияние на качество выполнения профессиональных функций?

2. Мог ли обследуемый, учитывая его индивидуально-психологические особенности, правильно оценить ситуацию (или ее отдельные компоненты), принять правильное решение и реализовать его?

3. Соответствует ли психологический уровень сформированности у обследуемого профессиональных навыков требованиям конкретной ситуации?

VI. Установление психического состояния, предрасполагавшего к самоубийству.

1. Находилось ли данное лицо в период, предшествовавший смерти, в психическом состоянии, предрасполагающем к самоубийству?

2. Если обследуемое лицо находилось в предшествующий смерти период в предрасполагающем к самоубийству состоянии, чем это состояние могло быть вызвано?

VII. Установление у испытуемого лица особенностей, которые могли способствовать совершению противоправных действий.

Имеются ли у обвиняемого индивидуально-психологические особенности (интеллектуальные, характерологические, эмоционально-волевые, мотивационные и др.), которые могли существенно повлиять на его поведение в исследуемой ситуации?

Наиболее распространенными в гражданском процессе являются следующие виды судебно-психологических экспертиз, устанавливающих:

1) эмоциональное состояние;

2) способность стороны в процессе, в том числе несовершеннолетней, в полной мере осознавать значение своих действий и (или) в полной мере руководить ими;

3) способность сторон, свидетелей, как взрослых, так и несовершеннолетних, правильно воспринимать имеющие значение для дела обстоятельства и давать о них правильные объяснения, показания;

4) личностные особенности сторон в деле;

5) особенности функционирования в человеко-машинных системах (при выполнении человеком профессиональных функций в области управления современной техникой) - преимущественно в отношении ответчиков по регрессным искам;

6) содержание и иерархия основных мотивационных линий личности.

Глава 39. СУДЕБНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ