Менструальный цикл и его нарушения.
Дисфункциональные маточные кровотечения.
Вопросы:
1. Менструальный цикл.
2. Нарушения менструального цикла.
3. ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения.
Менструальный цикл.
Менструальный цикл – это ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности.
Менструация – это ежемесячные, циклически появляющиеся маточные кровотечения. Первая менструация (менархе) чаще появляется в 12-13 лет (+/- 1,5-2 года). Менструация прекращается чаще в 45-50 лет.
Менструальный цикл условно определяют от первого дня предыдущей до первого дня следующей менструации.
Физиологический менструальный цикл характеризуется:
1. Двухфазностью.
2. Продолжительностью не менее 22 и не более 35 дней (у 60% женщин – 28-32 дня). Менструальный цикл продолжительностью менее 22 дней называется антепонирующий, более 35 дней – постпонирующий.
3. Постоянной цикличностью.
4. Продолжительностью менструации 2-7 дней.
5. Менструальной кровопотерей 50-150 мл.
6. Отсутствием болезненных проявлений и нарушений общего состояния организма.
Регуляция менструального цикла.
В регуляции менструального цикла участвует 5 звеньев:
- кора головного мозга.
- гипоталамус.
- гипофиз.
- яичники.
- матка.
I. Экстрагипоталамические церебральные структуры воспринимают импульс из внешней среды и интерорецепторов и передают их с помощью нейротрансмиттеров (систему передатчиков нервных импульсов) в нейросекреторные ядра гипоталамуса.
К нейротрансмиттерам относятся: дофамин, норадреналин, серотонин, индол и новый класс морфиноподобных опиоидных нейропептидов – эндорфины, энкефалины, донорфины.
II. Гипоталамус играет роль пускового механизма. Ядра гипоталамуса вырабатывают гипофизарные гормоны (рилизинг-гормоны) – либерины.
Выделен, синтезирован и описан рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона гипофиза (РГЛГ, люлиберин). РГЛГ и его синтетические аналоги обладают способностью стимулировать выделение как ЛГ, так и ФСГ гипофизом. Для гипоталамических гонадотропных либеринов принято единое название РГЛГ.
Рилизинг-гормоны через специальную сосудистую (портальную) кровеносную систему попадают в переднюю долю гипофиза.
Рис. Функциональная структура репродуктивной системы.
Нейротрансмиттеры (дофамин, норадреналин, серотонин; опиоидные пептиды;
β–эндорфины энкефалин); Ок–окситоцин; П–прогестерон; Э–эстрогены;
А–андрогены; Р–релаксин; И–ингибин.
III. Гипофиз – это третий уровень регуляции.
Гипофиз состоит из аденогипофиза (передняя доля) и нейрогипофиза (задняя доля).
Аденогипофиз секретирует тропные гормоны:
§ Гонадотропные гормоны:
¨ ЛГ – лютеинизирующий гормон
¨ ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
¨ ПРЛ - пролактин
§ Тропные гормоны
¨ СТГ – соматотропин
¨ АКТГ – кортикотропин
¨ ТТГ – тиротропин.
Фолликулостимулирующий гормон стимулирует рост, развитие и созревание фолликула в яичнике. С помощью лютеинизирующего гормона фолликул начинает функционировать – синтезировать эстрогены, без ЛГ не происходит овуляции и образования желтого тела. Пролактин совместно с ЛГ стимулирует синтез прогестерона желтым телом, основная его биологическая роль – рост и развитие молочных желез и регуляция лактации. Пик ФСГ отмечается на седьмой день менструального цикла и овуляторный пик ЛГ – к четырнадцатому дню.
IV. Яичник выполняет две функции:
1) генеративную (созревание фолликулов и овуляция).
2) эндокринную (синтез стероидных гормонов – эстрогенов и прогестерона).
В обоих яичниках при рождении девочки содержится до 500 млн. примордиальных фолликулов. К началу подросткового периода вследствие атрезии их количество уменьшается вдвое. За весь репродуктивный период жизни женщины созревает только около 400 фолликулов.
Яичниковый цикл состоит из двух фаз:
1 фаза – фолликулиновая
2 фаза – лютеиновая
Фолликулиновая фаза начинается после окончания менструации и заканчивается овуляцией.
Лютеиновая фаза начинается после овуляции и заканчивается при появлении менструации.
С седьмого дня менструального цикла в яичнике одновременно начинают расти несколько фолликулов. С седьмого дня один из фолликулов опережает в развитии остальные, к моменту овуляции достигает в диаметре 20-28 мм., имеет более выраженную капиллярную сеть и носит название доминантного. Доминантный фолликул содержит яйцеклетку, полость его заполнена фолликулярной жидкостью. К моменту овуляции объем фолликулярной жидкости увеличивается в 100 раз, в ней резко возрастает содержание эстрадиола (Е2), подъем уровня которого стимулирует выброс ЛГ гипофизом. Фолликул развивается в первую фазу менструального цикла, которая продолжается до 14-го дня, а затем происходит разрыв созревшего фолликула – овуляция.
Во время овуляции через образовавшееся отверстие выливается фолликулярная жидкость и выносит ооцит, окруженный клетками лучистой короны. Неоплодотворенная яйцеклетка через 12-24 часа погибает. После ее выброса в полость фолликула быстро врастают формирующиеся капилляры, гранулезные клетки подвергаются лютеинизации – образуется желтое тело, клетки которого синтезируют прогестерон. При отсутствии беременности желтое тело трансформируется в белесоватое тело. Стадия функционирования белесоватого тела равна 10-12 дням, а затем происходит обратное развитие, регрессия.
Гранулезные клетки фолликула продуцируют эстрогены:
– Эстрон (Е 1)
– Эстрадиол (Е 2)
– Эстриол (Е 3)
Желтое тело продуцирует прогестерон:
Прогестерон подготавливает эндометрий и матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развитию беременности, а молочные железы – к лактации; подавляет возбудимость миометрия. Прогестерон обладает анаболическим действием и обуславливает повышение ректальной температуры во вторую фазу менструального цикла.
В яичнике синтезируются андрогены:
- андростендион (предшественник тестостерона) в количестве 15 мг/сут.
- дегидроэпиандростерон
- дегидроэпиандростерона сульфат
В гранулезных клетках фолликулов образуется белковый гормон ингибин, тормозящий выделение ФСГ гипофизом, и белковые вещества местного действия – окситоцин и релаксин. Окситоцин в яичнике способствует регрессу желтого тела. В яичнике также образуются простагландины, которые участвуют в овуляции.
V. Матка – это орган-мишень для гормонов яичника.
В маточном цикле выделяют 4 фазы:
1. Фаза десквамации
2. Фаза регенерации
3. Фаза пролиферации
4. Фаза секреции
Фаза пролиферации начинается регенерацией функционального слоя эндометрия и заканчивается к 14-му дню 28-дневного менструального цикла с полным развитием эндометрия. Она обусловлена влиянием ФСГ и эстрогенов яичника.
Фаза секреции продолжается с середины менструального цикла до начала очередной менструации. Если в данном менструальном цикле беременность не наступает, то желтое тело подвергается обратному развитию, это приводит к падению уровня эстрогенов и прогестерона. Возникают кровоизлияния в эндометрий; происходит его некроз и отторжение функционального слоя, т.е. наступает менструация (фаза десквамации).
Циклические процессы под влиянием половых гормонов происходят и в других органах – мишенях, к которым относятся трубы, влагалище, наружные половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань. Клетки этих органов и тканей содержат рецепторы к половым гормонам.
Нарушения менструального цикла:
Расстройства менструальной функции возникают при нарушениях ее регуляции на различных уровнях и могут быть обусловлены следующими причинами:
- Заболеваниями и расстройствами функции нервной и эндокринной системы
1. патология периода полового созревания
2. психические и нервные заболевания
3. эмоциональные потрясения
- неполноценное питание
- профессиональные вредности
- инфекционные и соматические заболевания
Аменорея - это отсутсвие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин 16-45 лет.
Физиологическая аменорея:
– во время беременности
– во время лактации
– до периода полового созревания
– в постменопаузе
Патологическая аменорея является симптомом многих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.
– Истинная аменорея, при которой отсутствуют и менструация и циклические процессы в организме
– Ложная аменорея (криптоменорея) – отсутствие внешних проявлений, т.е. менструального кровотечения (при наличии циклических процессов в организме): это бывает при атрезии девственной плевы, цервикального канала, влагалища и других пороках развития женской половой системы.
Истинная аменорея (первичная и вторичная)
Первичная аменорея: - это отсутствие менструаций у девушки в возрасте 16 лет и старше (менструаций никогда не было).
æПервичная аменорея
1. гипогонадотропная аменорея.
Клиника:
- У больных отмечаются евнухоидные признаки телосложения
- Гипоплазия молочных желез с жировым замещением железистой ткани
- размеры матки и яичников соответствуют возрасту 2-7 лет
Лечение: гормонотерапия гонадотропными гормонами и циклическая терапия комбинированными оральными контрацептивами 3-4 месяца.
2. Первичная аменорея на фоне симптомов вирилизации – это врожденный адреногенитальный синдром (АГС). При этом синдроме имеется генетически обусловленные нарушения синтеза андрогенов в коре надпочечников.
3. Первичная аменорея при нормальном фенотипе может быть обусловлена пороками развития матки, влагалища – синдромом тестикулярной феминизации.
Синдром тестикулярной феминизации – редкая патология (1 случай на 12000-15000 новорожденных). Входит в число моногенных мутаций – изменение одного гена приводит к врожденному отсутствию фермента 5α–редуктазы, превращающей тестостерон в более активный дегидротестостерон.
§ Кариотип у больных – 46 ху.
§ При рождении отмечается женский тип строения наружных половых органов
§ Влагалище короткое, слепое
§ Гонады у 1/3 больных расположены в брюшной полости, у 1/3 – в паховых каналах, а у остальных – в толще половых губ. Иногда наблюдается врожденная паховая грыжа, в которой содержится яичко.
§ Фенотип взрослых больных – женский.
§ Молочные железы развиты хорошо. Соски недоразвиты, слабовыражены околососковые поля. Половое и подмышечное оволосение не выявлено.
Лечение: хирургическое (удаление неполноценных тестикул) в возрасте 16-18 лет после завершения роста и развития вторичных половых признаков.
4. Дисгенезия гонад (генетически обусловленный порок развития яичников)
Из-за количественного и качественного дефекта половых хромосом не происходит нормальное развитие яичниковой ткани и на месте яичников формируются соединительнотканные тяжи, а это обуславливает резкую недостаточность половых гормонов.
Дисгенезия гонад имеет 3 клинические формы:
1) Синдром Шерешевского-Тернера
2) «Чистая» форма дисгенезии гонад
3) Смешанная форма дисгенезии гонад