Способы рассечения мягких тканей

В зависимости от уровня ампутации конечности мягкие ткани рассекают различными способами, выбор которых зависит от конкретного сегмента конечности, что позволяет оптимально сформировать культю (рис.3).

Рис.3 Способы рассечения мягких тканей: 1 - овальный; 2 - круговой; 3 - лоскутный.

Круговые способы менее сложные по технике и характеризуются тем, что рассечение всех мягких тканей производится поперечно к оси конечности. Среди этих способов различают следующие:

Гильотинный, когда все мягкие ткани пересекаются до кости в одной плоскости с последующим распилом кости на этом же уровне. Гильотинный способ прост и может быть выполнен на любом уровне конечности, но при нем длительно не заживает раневая поверхность, образуется резко выраженная коническая культя с выстоянием опила кости из-под мягких тканей. Гильотинным способом пользуются только в исключительном случае (в военно-полевых условиях, как правило, при минно-взрывной травме конечности с угрозой развития анаэробной инфекции). Считается, что в этих условиях лучше использовать одномоментный круговой способ ампутации, при котором сначала рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка и фасция. Они оттягиваются проксимально, а мышцы и кость рассекаются в одной плоскости на уровне оттянутого вверх кожно-фасциального слоя.

Двухмоментная круговая ампутация состоит в том, что первым приемом рассекают кожу, вторым - на уровне оттянутой кожи - мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость.

Рис.4 Двухмоментный способ ампутации (с "манжеткой").

В случае недостаточной сократимости мышц (нижняя часть предплечья и голени) кожу с подкожной клетчаткой и фасцией отсепаровывают и отворачивают кверху в виде "манжетки". Ширина ее должна быть не менее ⅓ длины окружности на уровне перепиливания костей. Мышцы рассекаются у края перегиба манжетки. Кости перепиливаются на уровне сократившихся мышц (рис.4).

Рис.5. Трехмоментный (конусно-круговой) способ ампутации бедра по Пирогову.

а - циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции; б - разрез мышц до кости; в - повторный разрез мышц до кости по краю сократившейся и оттянутой в противоположном направлении кожи и мышц.

Трехмоментный (конусо-круговой) способ ампутации (рис.5). Мягкие ткани рассекаются в три приема: сначала кожу с подкожной жировой клетчаткой и фасцией, затем по краю сократившейся кожи рассекают мышцы, в третий прием повторно круговым сечением рассекают оттянутые проксимально мышцы и после сокращения мышц перепиливается кость. В результате для последующего закрытия костной культи имеется достаточное количество мягких тканей. Конус-круговой способ ампутации, разработанный Н.И. Пироговым, используют у больных с анаэробной гангреной конечности и с гангреной, возникшей как осложнение облитерирующего эндартериита нижних конечностей.

Лоскутные способы ампутаций возникли на основе круговых, к которым прибавлены боковые разрезы, на одной или двух поверхностях. С точки зрения протезирования эти способы считаются лучшими. Но эти виды ампутаций более сложные, требуют определенных хирургических навыков, укладывающихся в принцип "семь раз отмерь, один раз отрежь".

По составу тканей, входящих в лоскут, формируют кожные, кожно-фасциальные, кожно-мышечные и кожно-мышечно-костные лоскуты. Преимущества имеют лоскуты, в состав которых входит собственная фасция. В этом случае кожный рубец получается подвижным, а культя -работоспособной. Лоскуты, лишенные фасции, менее жизнеспособные,

хуже противостоят инфекции, образуют широкие неподвижные рубцы. Если в состав лоскута кроме мягких тканей входит кость, такие ампутации называются костно-пластическими (рис.6).

Основное преимущество костно-пластического способа заключается в том, что культя имеет естественное костное основание - пяточный бугор, покрытый кожей, приспособленной к несению нагрузки от протеза.

Другой способ костно-пластической ампутации, разработанный в начаче XX века Гритти и Шимановским, используется при ампутации бедра в нижней трети. Создаётся опороспособная культя за счёт фиксации надколенника к опилу бедренной кости (рис. 8).

Рис.6. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

а - перепиливание пяточной кости после вскрытия голеностопного сустава (на схеме - разрезы мягких тканей: первый - через подошву от одной лодыжки до другой, второй - на тыле стопы от краев первого разреза); б -проведение шовных нитей для фиксации пяточного бугра к опилам костей голени (на схеме - вид культи после зашивания раны.).

После оперативного вмешательства культю фиксируют гипсовой лонгетой на несколько дней (рис.7).

Рис.7. Фиксация культи гипсовой лонгетой после костно-пластнческой

ампутации

Рис.8. Костно-пластическая ампутация по Гритти-Шимановскому. а - фиксация надколенника кетгутовыми швами к опилу бедренной кости; б - после сшивания лоскутов собствеенной фасции накладывают швы на кожу культи конечности.

Недостатком этого способа ампутации является смещение наколенника вследствии недостаточной фиксации его в послеоперационном периоде. Для предупреждения этого осложнения в последующие годы были предложены другие методы фиксации надколенника, в частности, спицами Киршнера или использование компрессионного аппарата Илизарова, но и они не всегда оказывались надежными. Кроме того, спицы иногда служили входными воротами для инфекции, а конструкция аппарата Илизарова была громоздка и создавала неудобства для инвалида в процессе лечения. Это заставило хирургов и травматологов искать новые способы ампутации бедра, при которых повышалась не только опорность диафизарной культи, но и создавалась хорошая функциональная культя, пригодная для протезирования. Так появился миопластический способ.