Экстренное оперативное вмешательство

Показания: постановка окончательного диагноза, выполнение оперативных действий в объеме, адекватном окончательному диагнозу.

Доступ: поперечный надлобковый разрез (чревосечение по Пфанненштилю)

Ход операции: После соответствующей обработки операционного поля произведен послойный разрез брюшной стенки, поперечный над лоном. При вскрытии брюшной полости обнаружены: гемоперитонеум 50 мл, левая маточная труба утолщена в ампулярном отделе до размеров 3 см, багрово-синюшного цвета. Матка увеличена, придатки не изменены. Источника кровотечения нет. Вероятно, имел место заброс крови из маточных труб в брюшную полость, что вызвало резкую боль. По показаниям выполнены оперативные действия в объеме: левосторнняя тубэктомия, цистэктомия, аспирация крови из брюшной полости. Брюшная полость осушена. Рана брюшной стенки зашита полностью. Наложен внутрикожный кисетный шов. Моча светлая.
Учитывая увеличенную матку, решено провести выскабливание слизистой матки.
Длина матки 8 см, удалены остатки плодного яйца.

Окончательный диагноз: Нарушенная трубная (ампулярная) беременность по типу трубного аборта. Гемоперитонеум (50 мл).

Окончательный диагноз: Неполный самопроизвольный аборт на малом сроке. Заброс крови в брюшную полость из маточных труб.

План лечения в послеоперационном периоде:

Постельный режим первые двое суток, следующие двое суток палатный режим, затем коридорный. Ранние физические нагрузки с постепенным увеличением (на вторые сутки можно садиться в постели, на третьи – вставать, на четвертые – ходить по палате, пятые – ходить по коридору и т.д.). ЛФК с первых суток.

Обезболивание в послеоперационном периоде: наркотические анальгетики в течение первых трех суток, с интервалами 4 – 6 – 8 – 12 часов, в сочетании с антигистаминными и седативными препаратами, с целью потенцирования действия.

Профилактика бактериальных осложнений: Ампиокс в таблетках по 0,5 каждые 6 часов курсом 5 дней.

Профилактика грибковых заболеваний: Нистатин в таблетках по 500 тыс ЕД утром и вечером курсом 5 дней.

Инфузионная терапия: объем инфузии определяется характером ЦВД и величиной диуреза, при сохраненной функции почек количество вводимой жидкости составляет 35 – 40 мл/кг массы тела в сутки, т.е. общее количество вводимой жидкости в сутки при нормальном мочевыделении не менее 50 мл/ч – 2-2,5 л. Инфузионная терапия включает: кристаллоиды (5%, 10% растворы глюкозы, 0,9% NaCl, раствор Рингера – Локка, лактасоль, йоностерил) – способствуют восстановлению энергетических ресурсов и электролитного обмена; плазмозамещающие коллоиды (реополиглюкин, 6% раствор крахмала HAES -СТЕРИЛ); белковые препараты (свежезамороженная плазма, 20% раствор альбумина).

Препараты, улучшающие реологические свойства крови:

Гепаринотерапия (Фраксипарин dсуточная = 0,4 мл 1раз/сут, п/к, курс 1щ дней) или Трентал 200 мг/сут + п. 5 (инфузионная терапия)

Общеукрепляющая терапия: комплексные витамины и микроэлементы.

Физиотерапия.

VII.ДНЕВНИК

20.12.2002.

Больная на вторые сутки после операции. Жалобы на тянущие боли в области послеоперационного шва. Состояние удовлетворительное, ps 74 уд/мин, ритм правильный. АД 115/70 мм Hg. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердечных сокращений правильный, шумов нет. Живот при пальпации болезненный в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Газы отходят. Мочеиспускание самостоятельное. Скудные выделения из половых органов коричневого цвета.

24.12.2002:
Больная на 5 день после операции. На момент курации жалоб нет. Состояние удовлетворительное, ps=ЧСС= 72 уд/мин, ритм правильный. АД 120/80 мм Hg. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердечных сокращений правильный, шумов нет. Живот при пальпации болезненный в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Газы отходят. Мочеиспускание самостоятельное. Скудные выделения из половых органов коричневого цвета.

VII.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Этиология внематочной беременности:

А. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит — частая находка (30-50%) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе.

2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%.

Б. Сужение маточной трубы

1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).

2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.

3. Фибромиомы матки в области трубного угла.

4. Эндометриоз труб.

5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.

6. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.

В. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

1. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.

2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.

Г. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.

Д. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.

Патогенез:

В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель.

При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.

В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.

VIII.ЭПИКРИЗ И ПРОГНОЗ.

Эпикриз:

Больная Гришаева Э.И.1979 года рождения поступила по скорой помощи в ГКБ № 31 19.12.02 в 1 ч.10 мин. С жалобами на кровяные выделения из половых путей, сильные постоянные боли внизу живота, головокружение, чувство общей слабости. Из анамнеза стало известно что вечером 13.12.02 во время полового акта возникли резкие боли внизу живота, прошедшие через несколько часов без приема лекарственных препаратов. 18.12.02.около 22.00 на 5 дней раньше предполагаемого срока очередной менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей, возникли резкие боли внизу живота. Лекарственные препараты не принимала. Ночью боли усилились, больная обратилась в службу скорой помощи. При объективном обследовании грубой патологии не выявлено. При гинекологическом осмотре выявлены цианоз влагалища и шейки матки,мягковатое образование в ампуллярной части левой маточной трубы.

чувствительность тела матки, умеренные кровянистые выделения из половых путей. На основании полученных данных был поставлен предварительный диагноз: внематочная беременность. Назначены и проведены дополнительные методы обследования, получены следующие данные: положительный тест на беременность; Эхо-УЗИ – плодное яйцо в матке отсутствует, матка не увеличена, в области левой трубы определяется плодное яйцо размером 2,7 см повышенной эхогенности,жидкость в прямокишечно-маточном пространстве.

В связи с недостаточным количеством полученных данных поставлен предварительный диагноз: Нарушенная внематочная беременность. Гидроперитонеум. По показаниям проведено экстренное чревосечение по Пфанненштилю. При вскрытии брюшной полости обнаружены: гемоперитонеум 50 мл, левая маточная труба утолщена в ампулярном отделе до размеров 3 см, багрово-синюшного цвета. На основании этих данных поставлен окончательный диагноз: Нарушенная трубная (ампулярная) беременность по типу трубного аборта. Гемоперитонеум (50 мл) и по показаниям выполнены оперативные действия в объеме: левосторнняя тубэктомия, цистэктомия, аспирация крови из брюшной полости. Больная хорошо перенесла наркоз и операцию, состояние после операции стабильное. Назначена послеоперационная терапия (анальгетики, инфузионная, антибактериальная и противогрибковая терапия, средства улучшающие реологические свойства крови, витаминотерапия, физиотерапия). В настоящее время состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Жалобы на незначительные боли в области операционной раны. Ходит по палате. Дыхание везикулярное, ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, АД = 120/70 мм рт. ст., ЧСС=PS=72 уд/мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны, физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана в удовлетворительном состоянии. Терапия: режим палатный, диета №15, назначения: см. лечение.

XII.ЛИТЕРАТУРА:

· А.Н.Стрижаков с соавт. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности. // Акушерство и гинекология - 1996 - №3

· Справочник по акушерству и гинекологии/ Вихляева Е.М., Кулаков В.И.,Серов В.Н. и др.

Под ред.Г.М. Савельевой- 1996 год

· Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992