Попытка придания смысла дискуссии о приоритете кристаллоидных или коллоидных растворов

Вопрос о том, какому виду растворов следует отдавать предпочтение при проведении инфузионной терапии, стал предметом ожесточенных споров более чем двадцать пять лет тому назад и продолжается до сих пор! Одни являются апологетами переливания больших объемов кристаллоидных растворов, другие, предпочитают меньшие дозы коллоидных растворов.

Инфузионная терапия получила широкое распространение во время Второй мировой войны. В послевоенные годы стало известно, что после травм и хирургических вмешательств в организме задерживаются вода и натрий, поэтому их применение резко ограничили. Для возмещения потери крови использовали только донорскую кровь. В результате у многих больных развивалась тяжелая гиповолемия, так как не учитывались другие потери жидкости — например, неощутимые потери, секвестрация в тканях, накопление в просвете кишки, перемещение в "больные клетки".

В 1960-е годы Shires выявил, что результаты лечения больных, получавших наряду с донорской кровью кристаллоидные растворы, были лучше, чем у тех, кто получал только донорскую кровь. Пытаясь объяснить это, он провел исследования у животных с помощью радиоактивной метки. Оказалось, что кровопотеря, травма и серьезные хирургические вмешательства приводят к уменьшению объема ин-терстициальной жидкости. Поскольку кристаллоидные растворы распределяются во внеклеточной жидкости, они получили признание как препараты, нормализирующие объем интерстициальной жидкости (рис.9). Выводы Shires оспаривались многими исследователями, поскольку сложно экстраполировать результаты экспериментальных измерений, полученных в равновесном состоянии, на весьма нестабильную клиническую ситуацию.

Существует три возможных механизма, объясняющих уменьшение объема интерстициальной жидкости:

- После среднетяжелой кровопотери жидкость из интерстициального пространства поступает в сосудистое русло со скоростью 90 — 120 мл/ч (происходит восполнение объема плазмы). Это обусловлено снижением гидростатического давления в капиллярах, а также увеличением соотношения: прекапиллярное сопротивление посткапиллярное сопротивление. Изменение тонуса пре- и посткапиллярных сфинктеров опосредовано симпатоадреналовой активацией.

- Гипоксия приводит к повышению внутриклеточной осмолярносги. В результате жидкость перемещается из внеклеточного пространства в клетки.

- В результате повреждения жидкость перемещается в участки интерсгиция, выключенные из обмена (так называемое третье пространство). Физически эта жидкость существует, но физиологическая роль ее утрачена.

Приняв во внимания все эти предположения, Shires предложил для восполнения потерь плазмы и интерсгициальной жидкости использовать кристаллоидные растворы. Это протаворечило другой точке зрения, популярной в 1960-е, согласно которой применение кристаллоидных растворов в периоперационном периоде должно быть очень ограничено или даже запрещено, поскольку хирургические вмешательства вызывают задержку воды и электролитов именно в интерстициальном пространстве. Действительно, не подлежит сомнению тот факт, что гор­мональные сдвиги, опосредованные стрессом хирургической операции и анестезии, приводят к задержке воды и электролитов. Однако дефицит внуфисосудисгой жидкости у таких больных в реальности значительно тяжелее, чем считали в то время, и бесспорные преимущества нормализации ОЦК, позволяющей обеспечить адекватную доставку кислорода и питательных веществ тканям, стали решающим аргументом в пользу переливания больших объемов кристаллоидов. В настоящее время вопрос об ограничении инфузионной терапии в периоперационном периоде снят с повестки дня.

Гиповолемия вызывает почечную недостаточность.

Лечить почечную недостаточность гораздо труднее, чем пе­регрузку жидкостью.

Основное возражение против инфузии больших объемов кристаллоидных растворов сводилось к тому, что это может привести к отеку легких. В здоровом легком отек может произойти только при очень массивной инфузии, превосходящей возможности лимфатиче­ского дренажа, который в легких чрезвычайно эффективен. Кроме того, введение кристаллоидов на фоне кровопотери приводит к па­раллельным изменениям гидростатического давления плазмы и интерстиция, что способствует пребыванию кристаллоидов во внутрисосудистом пространстве. Отметим, что поток жидкости через альвеолокапиллярную мембрану в большей степени зависит как раз от градиента гидростатического давления (а не онкотического).

Инфузия кристаллоидных растворов больным в критическом состоянии и на фоне респираторного дистресс-синдрома взрослых требует значительно большей осторожности. Подробнее эта проблема рассматривается в главах 5 и 6.

В1970-е годы возникла другая дискуссия, посвященная эффективности восполнения ОЦК. Появилась точка зрения, что коллоидные растворы лучше использовать для возмещения ОЦК, нежели кристаллоидные. Некоторые аргументы представлены на рис. 10.

Аргументы в пользу кристаллоидных растворов:

* Дешевы даже при переливании больших объемов;

* Не вызывают анафилаксии

* Позволяют восполнить дефицит интерстициальной жидкости.

Аргументы в пользу коллоидных растворов:

* Требуется введение меньших объемов, чем при использовании красталлоидов

* Быстрее достигается эффект

* Снижение риска гипотермии

* Снижение натриевой нагрузки.

Рис. 10. Аргументы в пользу кристаллоидоных и коллоидных растворов

Нет сомнения в том, что в настоящее время коллоиды занимают важное место в возмещении потерь плазмы, хотя практика их применения в разных странах может очень отличаться. Главным аргументом сторонников коллоидных растворов является способность быстро увеличивать ОЦК, что позволяет своевременно нормализовать кровообращение и перфузию тканей, предотвратив высвобождение повреждающих органы медиаторов, повышающих проницаемость капилляров. Важно отметить, что влияние разных видов коллоидных растворов на ОЦК неодинаково. Например, использование больших объемов желатина при кровотечении из расчета 1 мл раствора на 1 мл потерянной крови может привести к отсроченной гиповолемии, так как продолжительность действия препарата относительно невелика.

Скорость эффективного увеличения ОЦК намного важнее вида инфузионного раствора.

При лечении шока следует использовать любой имеющийся в рас­поряжении инфузионный раствор, а не тратить время на поиски наи­более подходящего. Вопрос о том, уменьшен ли при кровопотере, травме и операции объем интерстициальной жидкости и следует ли его восполнять, остается нерешенным. В США он рассматривается как проблема первостепенной важности, и в этой стране при вышеперечисленных состояниях переливают сбалансированные растворы электролитов, при необходимости в сочетании с препаратами крови. Сторонники коллоидных растворов считают проблему дефицита интерстициальной жидкости несущественной, а применение кристаллоидных растворов — нерациональным.

Если интерстициальное пространство истощается вследствие острого состояния (геморрагического шока, тяжелой травмы или обширного травматического хирургического вмешательства), возникшего у исходно здоровых людей, то применение кристаллоидов представляется обоснованным. Даже если для быстрого возмещения ОЦК предпочтительнее применение коллоидов, то и в этом случае необходимо восполнить потери из интерстициального пространства. Позже, после проведения адекватной инфузии, когда развивается задержка воды и электролитов, дефицит интерсгициальной жидкости перестает быть проблемой.

Важность споров вокруг применения коллоидных и кристаллоидных растворов сохраняется, поскольку практика их применения сильно отличается в разных странах в зависимости от доминирующей точки зрения. Взвешенный подход труден, так как большинство исследований написано сторонниками одной из двух противоположных точек зрения. Представляется, что при разумном использовании высокоэффективны оба вида инфузионных растворов.