Периферическое кровообращение

При кровопотере в первую очередь уменьшается кровоснабжение органов, не являющихся жизненно важными. Уменьшение сердечного выброса приводит к усилению адренергической стимуляции, в результате чего снижается кровоснабжение кожи, ЖКТ и других органов. Вследствие вазоконстрикции периферические участки тела становятся холодными и липкими. Для оценки централизации кровообращения информативен мониторинг центральной (например, в прямой кишке) и периферической (например, пальцев ног) температуры. При выраженной вазоконстрикции разница между центральной и периферической температурой может достигать 2°С.

Диурез

Приемлемый диурез — от 1 мл/кг/ч. Олигурия обсуждается в главе 7.

ЦВД

Допущение, что давление в крупных венах и правом предсердии [отражает ОЦК, можно считать справедливым только при значениях ЦВД ниже 5 см вод. ст. Например, при ЦВД, равном 2 см вод. ст., с высокой вероятностью можно говорить о гиповолемии. Но на ЦВД влияет много других факторов (помимо ОЦК), поэтому изолированные значения ЦВД не позволяют достоверно судить об ОЦК

Лучше всего ЦВД оценивать в сочетании с инфузионной нагрузкой (рис. 13). Другой способ заключается в постуральной пробе, когда ЦВД вначале измеряют в положении лежа на спине, а потом в положении сидя; если ЦВД уменьшается на > 5 см вод. ст., то у больного гиповолемия.

Гиповолемия возможна, даже если ЦВД > 5 см вод. ст.

Перед измерением ЦВД необходимо правильно установить нулевой уровень. Кроме того, измерение может оказаться неточным вследствие инфузии растворов и лекарственных препаратов в ту же магистраль. В палате отделения терапии или хирургии ЦВД часто измеряют неправильно, поэтому там более надежным критерием эффективности инфузионной терапии является почасовой диурез. При олигурии и в послеоперационном периоде у больных без сердечной недостаточности ЦВД следует поддерживать на уровне > 10 мм рт. ст (13 см вод. ст.). Это очень полезное для практики пороговое значение, независимо от того, находится ли больной на ИВЛ или дышит самостоятельно.

Давление в легочной артерии

Катетер для установки в легочную артерию является многоканальным. Эти каналы можно использовать для измерения давления в различных отделах, например, в легочной артерии и в правом предсердии. Отдельный канал используется для раздувания и опорожнения баллона на конце катетера. Еще один канал содержит электрический провод, соединенный с термистором, также расположенным на кончике катетера. Термистор предназначен для измерения температуры крови.

Катетер вводят через внутреннюю яремную или бедренную вену. Баллон на конце катетера раздувают, после чего катетер с током крови через вены, правое предсердие и правый желудочек попадает в легочную артерию. В легочной артерии катетер продвигается вперед до тех пор, пока баллон не заклинивается в одной из ветвей легочной артерии. Характерные волны кривых давления позволяют определить локализацию кончика катетера (рис. 12).

Правое правый легочная заклинивание в легочном

Предсердие желудочек артерия капиляре

Рис. 12. Кривые давления, получаемые при установке катетера в легочную артерию и раздувании баллона

После того как катетер занял правильное положение, баллон опорожняют. С помощью катетера в легочной артерии можно измерить:

• Давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) Раздувание баллона создает препятствие току крови в одной из ветвей легочной артерии. При раздутом баллоне давление в левом желудочке передается на катетер через легочную артерию, артериолы, капилляры, венулы, вены и левое предсердие. Таким образом, ДЗЛА отражает наполнение левых отделов сердца кровью. Ошибки возникают в тех случаях, когда неправильно установлен нулевой уровень и не верифицированы формы кривых давления. Любые изменения системного кровообращения влияют на ДЗЛА сильнее, чем на ЦВД. Следовательно, ДЗЛА является более чувствительным параметром для оценки инфузионной терапии. Мониторинг ДЗЛА исключает искажения, возникающие при патологии правых отделов сердца и нарушениях кровообращения в малом круге.

Цифровые значения показателей на дисплее монитора выглядят очень убедительно, но они могут быть ошибочными (например, из-за неправильного расположения, перегиба или окклюзии катетера).

Поэтому до того, как предпринять любые лечебные мероприятия, основанные на измерении ЦВД или ДЗЛА, следует убедиться в правильности установки нулевого уровня и верифицировать форму кривых.

Следует доверять только тем цифровым значениям ЦВД и ДЗЛА, которые сочетаются с характерной кривой на мониторе (рис. 12).

О нормальном ОЦК свидетельствует ДЗЛА 12-15 мм рт. ст.

• Сердечный выброс

Термистор на конце катетера позволяет измерять сердечный выброс. При опорожненном баллоне в правое предсердие струйно вводят холодную 5% глюкозу. Когда порция содержащей раствор холодной крови проходит мимо термистора, регистрируется уменьшение температуры и длительность этого уменьшения. По этим данным компьютер рассчитывает сердечный выброс. Сердечный выброс можно соотнести с площадью поверхности тела, что дает сердечный индекс (л/мин/м²). Сердечный индекс позволяет стандартизировать значения сердечного выброса независимо от веса и роста.

Измерение сердечного индекса позволяет рассчитать индекс ОПСС, который может быть снижен при сепсисе. Если при адекватном сердечном индексе (> 2,4 л/мин/м²) выявляется артериальная гипотония, то индекс ОПСС окажется низким. В этом случае низкие дозы ά-адреномиметиков (например, норадреналин, 0,03 мкг/кг/ч) могут способствовать восстановлению почечной перфузии и диуреза, если по данным измерения ДЗЛА и ЦВД дефицит ОЦК уже восполнен.