Реакция на кровопотерю

В каждом руководстве, посвященном этому предмету, описаны классические симптомы кровопотери. Вместе с тем всегда следует помнить, что эти симптомы (приведенные ниже) могут маскировать­ся болью или сопутствующими заболеваниями.

ЧСС

Увеличение ЧСС часто является первым признаком острой потери коови. Тахикардия позволяет поддержать на должном уровне сердечный выброс. Ее очень легко выявить. На ЧСС, помимо кровопотери, могут влиять и другие факторы, например, боль от перелома.

Симптомы периферической вазоконстрикции

Периферическая вазоконстрикция проявляется похолоданием кистей и стоп, периферическим цианозом, замедленным наполнением капилляров ногтевого ложа, мраморной окраской кожи.

Тахикардия и симптомы периферической вазоконстрикции являются самыми ранними проявлениями геморрагического шока.

Частота дыхания

Частота дыхания — очень чувствительный признак кровотечения. При кровопотере 1000 мл частота дыхания возрастает до 20-30 мин^-1, 2000 мл — может превысить 30 мин^-1.

Артериальное давление

При небольшой кровопотере АД не изменяется. Если кровопотеря превышает 750 мл, то вследствие периферической вазоконстрикции повышается диастолическое АД и уменьшается пульсовое АД. Систолическое АД в большинстве случаев сохраняется на исходном уровне до тех пор, пока кровопотеря не превысит 1500 мл, и только после этого начинает снижаться.

У молодых больных, находящихся в хорошей физической форме, может развиться настолько мощная периферическая вазоконстрикция, что АД не снижается даже при тяжелой кровопотере, а в некото­рых случаях даже повышается. При этом всегда развивается тахикардия. Присутствуют и другие симптомы кровопотери.

Правило сотни:

Сочетание ЧСС больше 100 мин"¹ и систолического АД меньше 100 мм рт. ст. означает гиповолемию. Если это простое правило применять разумно, то оно может сослу­жить неоценимую службу. Оно не работает только в редких случаях.

Очень важно соотнести АД при кровотечении с привычным для больного АД. Например, если пожилой больной страдает артериальной гипертонией, то ДД110/70 мм рт. ст. для него может означать глубокую артериальную гипотонию.

Постарайтесь выяснить привычное для больного АД и считайте нормой именно эти значения, а не 120/80 мм рт. ст.

Диурез

При гиповолемии организм пытается сохранить воду, экскретируя малый объем мочи с высоким содержанием растворенных веществ. Это обеспечивается несколькими механизмами, в том числе усилением секреции ренина, ангиотензина и антидиуретического гормона. Повышенная концентрация обусловливает высокий удельный вес мочи. Об эффективности инфузионной терапии можно судить с помощью мониторинга почасового диуреза. Минимум — 0,5 мл/кг/ч, но лучше, если диурез составит 1 мл/кг/ч.

Гемоглобин и гематокрит

Гемоглобин и гематокрит не позволяют достоверно отразить объем кровопотери, и их не стоит применять для этой оценки. При острой кровопотере для достижения компенсаторной гемодилюции может потребоваться до трех суток. При переливании эритроцитарной массы изменения гемоглобина и гематокрита просто отражают факт гемотрансфузии, но не служат критерием объема кровопотери.

Хотя гемоглобин и гематокрит не позволяют определить, сколько инфузионных растворов или эритроцитарной массы следует перелить, они могут четко указать, что именно надо переливать. Если гематокрит < 30% или гемоглобин < 100 г/л, то необходимо переливать эритроцитарную массу.

Больные, теряющие кровь, отличаются нестабильностью состояния, и поэтому нуждаются в непрерывном наблюдении с частой оценкой. Лечение корректируют в зависимости от реакции.

Некоторые проявления кровопотери приведены в таблице 12. Для определения объема кровопотери было сделано допущение, что в организме мужчины весом 70 кг содержится 5 литров крови (70 мл/кг).

Более подробная информация об инфузионной терапии приведена в главе 5.

Источник кровотечения

Часто источник кровотечения очевиден. В тех случаях, когда это не так, больного надо тщательно обследовать, обращая особое внимание на следующее:

- Грудная клетка. Массивное кровотечение может произойти в грудную клетку, обычно вследствие травмы. Явная травма, например, при дорожно-транспортном происшествии, вызывает кровотечение вследствие ранения межреберных сосудов фрагментами ребер. Следует помнить и о некоторых врачебных процедурах, которые могут послужить причиной "молчаливого" кровотечения в плевральную полость. К таким процедурам относятся наложение плеврального дренажа, эвакуация плеврального выпота и установка катетера в центральную вену.

- Живот. Кровотечение может развиться в любом отделе ЖКТ. Причины: варикоз вен пищевода, пептические язвы, артериовенозные мальформации, опухоли и т.д.

- Переломы. Профузное кровотечение без видимого внешнего источника может развиться при переломе таза. Кровотечение при двустороннем переломе бедренных костей также может быть опасным для жизни: перелом каждого бедра влечет за собой потерю 1,5-2 л крови.

Таблица 12. Клинические проявления кровопотери

(С изменениями из: Advanced Trauma Life Support Student Manual,

1993, 5-th Edition, American College of Surgeons, Chicago.)