Существует несколько различных видов шока, с которыми в своей практике может столкнуться каждый врач.
Геморрагический шок
Поскольку геморрагический шок встречается весьма часто и требует применения компонентов донорской крови, он отдельно рассматривается в главе б.
Кардиогнный шок
Кардиогенный шок обусловлен нарушением насосной функции сердца. Причина — инфаркт миокарда или тяжелый миокардит. ОЦК обычно не изменяется. Неспособность сердца перекачивать кровь приводит к повышению гидростатического давления в легочной артерии (повышение ДЗЛА) и крупных венах (повышение ЦВД). Переливание инфузионных растворов может усугубить тяжесть состояния, снизив сердечный выброс или вызвав отек легких.
Лечение:
• Инотропные препараты (адреналин, добутамин).
• Вазодилататоры, снижая ОПСС, повышают сердечный выброс. Кроме того, вазодилататоры, увеличивая емкость сосудистого русла, снижают эффективный ОЦК
• Диуретики выводят избыток натрия и воды.
• Устранение аритмий.
|
|
• Стандартные меры, предпринимаемые при инфаркте миокарда (например, назначение аспирина).
Септический шок
Септический шок развивается в результате вазодилатации, обусловленной высвобождением в кровоток медиаторов воспаления (эндотоксины, факор некроза опухолей, интерлейкин-6 и т.д.)- Эти медиаторы действуют на стенки сосудов опосредованно через оксид азота. В тяжелых случаях вазодилатация сочетается с нарушением насосной функции сердца. Лечение септического шока состоит в сбалансированном использовании вазоконстриеторов и инфузионных растворов под контролем инвазивного мониторинга кровообращения. Прочие аспекты ведения септического шока:
- Необходимо выявить источник и возбудитель инфекции. В микробиологическую лабораторию на посев отправляют кровь, мочу, раневое отделяемое, использованные перевязочные материалы и. т.д.
• Назначают антибиотики, дренируют абсцессы.
• Вследствие вазодилатации и повышенной проницаемости капилляров часто развивается гиповолемия.
• Высвобождение токсинов может привести к депрессии миокарда, требующей введения инотропных препаратов (как при лечении кардиогенного шока, см. выше).
• Существует риск острой надпочечниковой недостаточности, при развитии которой показан гидрокортизон в дозе 25 мг каждые б ч.
Анафилактический шок
Анафилактический шок обусловлен чужеродным белком или лекарственным препаратом, поступление которых в организм приводит к внезапному резкому выбросу медиаторов воспаления. Резко увеличивается проницаемость капилляров, что влечет за собой массивное перемещение жидкости из кровотока во внеклеточное пространство, приводящее к гиповолемии. Кроме того, развивается тотальная вазо-дилатация. Эти изменения могут прогрессировать очень быстро, представляя серьезную угрозу для жизни. Некоторые симптомы анафилактического шока представлены в таблице 11.
|
|
Следует немедленно ввести 0,5 мг адреналина в/м. При необходимости адреналин вводят повторно. Обычно происходит большая потеря жидкости в кожу и другие ткани в сочетании с тотальной вазодилатацией, что может потребовать введения больших объемов инфузионных растворов.
Прочие меры:
• Гидрокортизон (100 мг) и антигистаминные препараты (хлор-фенирамин 10 мг) для уменьшения проявлений анафилаксии, хотя эффективность этих препаратов не доказана.
• При отеке гортани показана интубация трахеи или трахеостомия.
• При свистящих хрипах в легких — β-адреномиметики.
• Ранняя интубация трахеи при бронхоспазме, резистентном к β-адреномиметикам.
Таблица 11. Некоторые симптомы анафилаксии
Кровообращение Тахикардия Артериальная гипотония Остановка сердца |
Дыхание Бронхоспазм Ангионевротический отек |
Кожа Гипоксемия Цианоз Мраморный рисунок кожи Местное высвобождение гистамина Эритема Крапивница |
Как только состояние стабилизировано, необходимо взять кровь для определения содержания триптазы. Уровень триптазы служит мерой дегрануляции тучных клеток, характерной для анафилаксии.
Нейрогенный (спинальный) шок
Нейрогенный (спинальный) шок развивается в результате вазодилатации, обусловленной утратой симпатического тонуса вследствие высокого повреждения спинного мозга. Подобная клиническая картина может наблюдаться при высоком уровне блока, осложнившем течение эпидуральной или субарахноидальной анестезии. Показаны инфузионные растворы и вазоконстрикторы.
Гистотоксический шок
Гистотоксический шок развивается в результате инактивации ферментов дыхательной цепи, например, при отравлении цианидами. Лечение не связано с применением инфузионных растворов, рассмотрение его выходит за рамки настоящей книги.