Гипогликемия у детей часто развивается внезапно и может стать причиной повреждения головного мозга

Инфузионная терапия при шоке и дегидратации

Шок

Надо как можно раньше начать адекватную инфузионную терапию. Дети хуже, чем взрослые, способны компенсировать гиповолемию, потому что не могут значимо увеличить ударный объем. Компенсаторная реакция при снижении сердечного выброса состоит в основном в увеличении ЧСС. Таким образом, у детей высок риск трансформации компенсированного шока в декомпенсированный и потенциально необратимый. Соответственно, у детей чрезвычайно важно распознать и лечить шок своевременно.

Первый механизм, который включается для компенсации дефицита ОЦК при гиповолемии или перераспределении жидкости (например, в случае септического шока), — это увеличение ОПСС. Это приводит к уменьшению кровотока в конечностях, что проявляется похолоданием кистей и стоп, периферическим цианозом, мраморной окраской кожи. Тахикардия очень характерна при шоке у детей, хотя у нее могут быть и иные причины (таблица 34). Для оценки состояния при шоке надо оценить параметры гемодинамики, цвет и температуру кистей и стоп, скорость наполнения капилляров ногте­вого ложа. В норме цвет большого пальца ноги после его сдавления до побеления должен нормализовываться в течение 2 с. Разница между центральной температурой и периферической (кисти, стопы) в норме не должна превышать 2°С. Снижение АД — поздний симптом шока у детей. Артериальная гипотония, угнетенное сознание, олигурия — признаки тяжелого шока, требующие немедленных действий.

Таблица 34. Причины тахикардии у детей

Шок — показание к переливанию инфузионных растворов. Не существует четких доказательств в пользу применения кристаллоидов или напротив, коллоидов при шоке у детей. В Великобритании в большинстве отделений интенсивной терапии при сепсисе при­оритет отдается коллоидам (обычно альбумину). Растворы вводят в/в быстро в дозе 20 мл/кг, после чего оценивают реакцию.

Дегидратация

Степень дегидратации у ребенка установить гораздо легче, чем у взрослого (таблица 35). Например, ребенок с диарей или рвотой может сохранить стабильную гемодинамику на фоне тяжелой дегидратации. При этом наблюдается снижение тургора кожи. Если взять кожу в тонкую складку между пальцами, а потом отпустить ее, то при снижении тургора складка расправится не сразу. Глаза запавшие, и у детей до года при выраженной дегидратации западает передний родничок. Назначают жидкость из расчета восполнения физиологических потребностей и дефицита. Устранять дефицит нужно на про­тяжении 24-48 ч. Следует определить содержание в сыворотке элек­тролитов. При тяжелой дегидратации немедленно в/в быстро вводят раствор в дозе 20-30 мл/кг (это количество жидкости вычитают из общего объема инфузии), а продолжительность регидратации увеличивают.

Таблица 35. Оценка степени дегидратации у ребенка младшего возраста

Для лечения дегидратации обычно применяют 5% глюкозу в 0,45% NaCl. При электролитных нарушениях иногда используют другие растворы.

Иногда у детей младшего возраста дегидратация может сочетаться с нераспознанным метаболическим или сердечным заболеванием. Необъяснимый коллапс, особенно в сочетании с гипогликемией и комой, позволяет заподозрить метаболическое расстройство. В этом случае следует немедленно ввести глюкозу, а пробы крови и мочи заморозить для последующего биохимического анализа (при -70°С). У ребенка может быть какое-либо сердечное заболевание (например, коарктация аорты), поэтому надо внимательно выслушивать шумы сердца и пальпировать пульс на бедренных артериях.

Нижеприведенный случай из практики иллюстрирует тактику ведения дегидратации

У девочки возраста 3 мес в течение 3 дней понос и рвота. Вес 4,7 кг: до заболевания вес был 5 кг (потеря около 6%). ЧСС 120 мин^-1, тургор кожи немного снижен, отмечается сухость слизистых рта и концентрированная моча. Дефицит жидкости составляет около 70 мл/кг (исходного веса) и, следовательно, равен 350 мл (таблица 35). Ввиду непрекращающейся рвоты этот дефицит следует возместить в виде инфузии. Нет необходимости вводить часть этого объема быстро, поэтому всю дозу распределяют равномерно на 24 ч со скоростью 1 5 мл/ч. Применяют 5% глюкозу в 0,45% NaCl. Кроме того, следует возместить физиологические потребности в жидкости, которые у ребенка этого возраста составляют 120 мл/кг/сут, то есть 600 мл/сут, около 25 мл/ч. Содержание электролитов в сыворотке оказалось нормальным, поэтому для возмещения физиологических потребностей следует применять 4% глюкозу в 0,18% NaCl. Итак, скорость инфузии составляет 15+25=40 мл/ч. Регулярно контролируют уровень глюкозы плазмы и каждые 12 ч - уровень электролитов.