Заявление принято Банком «__» ____________ 201_ г.
Уполномоченный сотрудник Банка: _________________/___________________________________/
ФИО, должность
«__» ________ 201__ г.
Банковская карта № закрыта «__» ______201_ г.
Счет Банковской карты № закрыт «__» _____201_ г.