Клиническая картина

Субъективные симптомы

Сердцебиение с внезапным началом и концом (не всегда четкими) Остро наступившая адинамия

Чувство тяжести в сердечной области и боли типа стенокардии вплоть до типичного ангинозного состояния

Симптомы со стороны мозга: слабость, головокружение, темные круги перед глазами, синкопе, афазия, парезы, дрожание, судороги

Проявления шока: тяжелое общее состояние, профузные поты, низкое арте­риальное давление, похинидиние и бледность кожных покровов, олигурия

Приступы синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса

Явления декомпенсации сердца: одышка, кашель, боли в правом подреберье, олигурия

Желудочно-кишечные явления: тошнота, рвота, метеоризм, боли в подложеч­ной и во всей брюшной области

Субъективные ощущения при желудочковой пароксизмальной тахикардии подобны ощущениям при наджелудочковых тахикардиях. Они выражены прежде всего приступо­образным сердцебиением с внезапным началом и концом, которое длится от нескольких минут до нескольких часов. В отличие от наджелудочковой пароксизмальной тахикардии начало желудочкового приступа нередко больные не замечают, особенно при наличии хронической декомпенсации сердца. Очень часто больные вообще не ощущают ускоренную сердечную деятельность ввиду того, что на первый план выступают адинамия, боли типа стенокардии или явления внезапно наступившей сердечной недостаточности или шока. Чаще, чем при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, наблюдаются боли за грудиной и в области сердца, имеющие характер грудной жабы. Иногда развивается типич­ный ангинозный приступ. В других случаях больные жалуются только на легкое сжатье или неопределенное сдавливание в области сердца. Почти всегда налицо симптомы ише­мии мозга. Приступы желудочковой тахикардии гораздо чаще, чем приступы наджелудоч­ковой тахикардии, особенно при наличии инфаркта миокарда, начинаются явлениями тя­желого кардиогенного шока, которые могут господствовать в клинической картине. Жа­лобы больных при длительном приступе и при наличии тяжелого сердечного заболевания определяются наступившей недостаточностью сердца. Как правило, при желудочковой та­хикардии больные не выделяют спастической мочи.

Желудочковую пароксизмальную тахикардию всегда следует иметь в виду при при­ступообразном проявлении слабости, бледности, мозговых нарушений и боли в области сердца без других явных на то причин.

Объективные симптомы

Учащенная сердечная деятельность до 100—220 ударов в минуту

Частота остается без изменения: не ускоряется после физического напряжения и не замедляется после раздражения блуждающего нерва

Ритм правильный

Интермиттирующее усиление первого тона

Выраженное расщепление I и II тона у верхушки сердца

Колебания систолического артериального давления и различия в наполнении артериального пульса (редко)

Яремные вены пульсируют с частотой, гораздо меньше частоты артериального пульса. Временами появляются усиленные пульсации шейных вен, так наз. пушечные А-волны яремного венозного пульса

Раздражение блуждающего нерва не купирует приступа

Кардиогенный шок: бледность, гипотония, похинидиние конечностей, профуз­ные поты, легкая степень нарушения сознания

Застойная сердечная недостаточность (примерно в 50% случаев)

Общая мозговая и очаговая неврологическая симптоматика

Синдром Морганьи—Эдемса—Стокса

Олиго- или анурия с проявлениями острой почечной недостаточности (редко)

Метеоризм, паралитическая непроходимость кишок (редко)

Частота сердечных сокращений варьирует в пределах от 100 до 220 в минуту, но ча­ще всего бывает 150—200 в минуту. При желудочковой тахикардии эта частота может быть меньше 140 в минуту. Желудочковая тахикардия меньшей частоты (70—130 в мину­ту) чаще всего вызвана по парасистолическому механизму. Приступы желудочковой тахи­кардии иногда спонтанно прерываются интервалами синусового ритма с частыми экстра­систолами. Это создает картину неправильной деятельности, близкую к картине полной аритмии.

Интермиттирующее усиление первого тона наблюдается почти в 50% случаев и явля­ется одним из самых важных аускультативных симптомов. Усиление первого тона („пу­шечный тон") по своему происхождению аналогично усилению при полной атриовентри­кулярной блокаде. Оно возникает только тогда, когда сокращение предсердий наступает за очень короткий срок (0,5—0,10 секунды) до систолы желудочков. При таких обстоятель­ствах створки атриовентрикулярных клапанов не имеют достаточно времени, как при нор­мальных условиях, постепенно приблизиться друг к другу перед окончательным смыка­нием. Быстро наступающая систола застает створки клапанов на большом расстоянии друг от друга, свисающими низко в полость желудочков, и поэтому они выполняют резкое и больших размахов движение энергичного смыкания, что создает сильный первый тон.

Выраженное расщепление full тона у верхушки сердца является важным призна­ком и вызывается неодновременным сокращением желудочков и неодновременным закры­тием клапанов. По мнению Friedberg, при желудочковой пароксизмальной тахикардии одновременное расщепление обоих тонов выслушивается часто и это способствует отличию ее от наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, при которой может наступить рас­щепление только одного из сердечных тонов. В некоторых случаях выраженной тахикар­дии второй тон может стать более слабым или вообще исчезнуть в результате низкого дав­ления в аорте и легочной артерии. В таких случаях при аускультации нельзя определить точную частоту сердечных сокращений, так как два первых тона ошибочно принимают за I и II тоны и частоту сердечной деятельности сосчитывают как половину действительной. Пульс очень учащен, мягкий, плохо наполненный, обычно правильный, соответствующий частоте сердечных сокращений. Небольшая неправильность ритма желудочков, обнару­живаемая электрокардиографически, обычно не выявляется при аускультации сердца и пальпации пульса.

Колебания систолического артериального давления и различия в наполнении артериаль­ного пульса при желудочковой пароксизмальной тахикардии сравнительно редкий пуль­совой феномен, описанный Lian. При внимательном и продолжительном измерении уста­навливают при отдельных сердечных cokpaщeнияx изменения величин артериального систолического давления. Сердечные сокращения, обусловливающие более низкое арте­риальное давление, соответствуют более слабому наполнению пульсовых волн и, наоборот. Этот симптом также является проявлением предсердно-желудочковой диссоциации. Бо­лее высокие величины систолического давления и лучше наполненные, более высокие пуль­совые волны образуются, когда систола предсердий приходится непосредственно перед систолой желудочков и таким образом наполнение желудочков кровью оказывается бо­лее хорошим. В тех случаях, когда систолы предсердий и желудочков совпадают по вре­мени или интервал между ними больше, наполнение желудочков происходит слабее, и систолическое артериальное давление ниже, соответственно пульсовая волна будет мень­ше и более слабого наполнения.

Вены на шее пульсируют вместе с предсердиями с частотой синусового ритма 60— 100 в минуту, тогда как частота артериального пульса и сердечной деятельности (установ­ленная аускультативно) выше — от 120 до 220 в минуту. Разница между частотой пульса яремных вен и частотой артериального пульса имеет большое диагностическое значение как выражение диссоциации между сокращениями предсердий и желудочков. Этот сим­птом отсутствует при желудочковой тахикардии, сочетающейся с мерцанием предсердий, или при наличии ретроградного — от желудочков в предсердия — проведения с соотно­шением 1:1.

Чередующееся появление усиленных пульсаций в яремных венах — пушечные волны А, наблюдается, когда желудочки и предсердия сокращаются одновременно или почти одно­временно, когда трехстворчатый клапан еще закрыт. В такой момент наступает блокада предсердий и возвращение крови ретроградным путем к яремным венам.

Главные симптомы желудочковой пароксизмальной тахикардии:

Внезапное начало Тахикардия, частота которой обычно 150—200 в минуту

Загрудинная боль, остро возникшая адинамия, кардиогенный шок, быстро на­ступающая сердечная слабость

Интермиттнрующее усиление первого тона у верхушки сердца Одновременное расщепление первого и второго тона Разница в частоте пульсаций яремных вен и артериального пульса Отсутствие эффекта при проведении проб для раздражения блуждающего нерва