Трепетание предсердий

Синонимы: Atrial fluter, Vorhofflattern, ondulatio atriorum, circulus fluter. Трепетание предсердий представляет собой сильно ускоренные, поверхностные, но правильного ритма сокращения предсердий с частотой 220—350 в минуту как результат наличия патологического очага возбуждения в предсердной мускулатуре. Ввиду того. что наступает функциональная частичная атриовентрикулярная блокада, чаще всего 2:1 или 4:1, частота сокращений желудочков значительно меньше частоты сокращений предсердий. В большинстве случаев желудочковый ритм правильный и учащенный. Тре­петание предсердий наблюдается значительно реже мерцания предсердий и предсердной пароксизмальной тахикардии.

Электрофизиологические механизмы создания трепетания предсердий, в принципе, сходны с механизмами, вызывающими экстрасистолы и пароксизмальную тахикардию.

Чаще всего имеет место повышенная спонтанная диастолическая деполяризация кле­ток проводящих путей или волокон сети Пуркинье в предсердной мускулатуре и (или) ме­ханизм повторного входа в небольшой („micro re-entry") или в большей части (»macro re-entry") предсердной мышцы.

Существует две основные теории, объясняющие происхождение трепетания предсер­дий: теория высокочастотного очага возбуждения и теория кругового движения. Высо­кочастотный очаг возбуждения образуется по механизму повышенной спонтанной деполя­ризации и (или) микромеханизма повторного входа в небольшую группу клеток проводни­ковой системы предсердий. Кружащее возбуждение является формой макромеханизма повторного входа.

Согласно теории высокочастотного очага возбуждения, трепетание предсердий являет­ся результатом наличия одиночного высокочастотного эктопического очага в мышце пред­сердий, который создает 220—250 импульсов в минуту (рис. 111). Импульсы возбуждения распространяются радиально во все на­правления и приводят к одновременным и ритмичным сокращениям обоих предсер­дий. Функциональная способность атрио­вентрикулярного узла, однако, такова, что он обычно не может проводить больше 220 импульсов в минуту, вслед­ствие чего при более высокой частоте наступает функциональная, частичная атриовентрикулярная блокада (защитная блокада). Атриовентрикулярный узел успевает пропустить только каждый второй, третий или четвертый импульс, вследствие чего желудочки сокращаются значитель­но реже предсердий. Чаще всего степень атриовентрикулярной блокады остается постоянной, и желудочки сокращаются в правильном ритме. Если степень атриовентри­кулярной блокады изменчива, ритм желудочковых сокращений неправильный. Согласно этой теории, механизмы трепетания предсердий и предсердной пароксизмальной тахикардии одинаковы. Разница между ними только в частоте сокращений предсердий и наличии атриовентрикулярной блокады. При предсердной пароксизмальной тахикардии число со­кращений предсердий менее 220 в минуту, и как правило, атриовентрикулярная блокада отсутствует, а при трепетании предсердий число их сокращений более 220 в минуту и, как правило, налицо атриовентрикулярная блокада. Большинство авторов считает, что когда предсердия сокращаются чаще 220 раз в минуту, налицо трепетание предсердий. Одинаковый механизм трепетания предсердий и предсердной пароксизмальной тахикардии дает основание некоторым авторам объединять их под названием „предсердная тахикардия". Эта теория унитарна и она лучше всего объясняет механизм возникновения предсердных экстрасистол, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетания и мерцания пред­сердий. Вид аритмии обусловливается частотой импульсов возбуждения, исходящих из эктопического очага. Одиночный эктопический импульс вызывает предсердную экстрасис­толу. По мере нарастания частоты импульсов в эктопическом очаге возбуждения, большей чем в синусовом узле, эктопический очаг становится водителем ритма и вызывает предсерд­ную пароксизмальную тахикардию. Когда число эктопических импульсов превышает 220 в минуту, появляется частичная атриовентрикулярная блокада и развивается трепе­тание предсердий. При частоте эктопических импульсов более 400 в минуту предсердия не могут ответить на такое большое число импульсов координированными сокращениями и создается хаотический ритм, который называют мерцанием предсердий. Строгую грани­цу между такими нарушениями ритма не всегда можно провести и нередко они переходят одно в другое.

Согласно теории кругового движения существует гетеротопное возбуждение предсер­дий, которое движется кругообразно около отверстий больших полых вен со скоростью 220 350 кругов в минуту, причем интервалы времени между ними совершенно одинако­вые. От этой круговой волны возбуждения, называемой центральной, или материнской, отходят центробежные дочерние волны пра­вильного ритма и высокой частоты, вызы­вающие сокращения предсердий (рис. 112). Чтобы создать ритмичное круговое движе­ние, необходимы очень укороченный ре­фрактерный период сердечной мышцы, за­медленное проведение волны возбуждения и местная зона с блокадой проведения.