Для доступа к опухоли выполняется ляминэктомия. При нейрофибромах или вентральных менингиомах объем ляминэктомии часто расширяется до унилатеральной медиальной фасетэктомии. После удаления нейрофибромы необходимо обследовать межпозвонковое отверстие для исключения трансфораминального распространения. При вентральных и вентролатеральных нейрофибромах и менингиомах (локализующихся кпереди от зубовидной связки) доступ предусматривает латеральное расширение с последующим латеральным смещением спинного мозга. Для минимизации манипуляций на спинном мозге во время удаления опухоли важно произвести адекватный разрез ТМО.При вентральных и вентролатеральных опухолях предпочтительным является полулунный разрез ТМО, внешняя дуга которого направлена к срединной линии. При дорзальных и дорзолатеральных опухолях достаточно срединного разреза. Разрез ТМО начинается с уровня краниального полюса новообразования и распространяется в каудальном направлении. Целесообразно предохранять арахноидальную оболочку от повреждения для минимизации риска вклинения опухоли и ущемления спинного мозга из-за истечения ликвора каудальнее опухоли. После фиксации ТМО лигатурами арахноидальная оболочка вскрывается и иссекается вокруг опухоли и прилежащего спинного мозга.
|
|
Для мобилизации спинного мозга при опухолях вентральной и вентролатеральной локализации целесообразным является пересечение зубовидной связки у места прикрепления ее к ТМО и использование свободного конца зубовидной связки для ротации спинного мозга. Пораженный опухолью и пересеченный задний корешок также используется для ротации спинного мозга.
При удалении интрадуральной экстрамедуллярной опухоли с целью минимизации воздействий на спинной мозг часто необходимо пересечь два или более нервных корешка. Пересечение 2-х чувствительных корешков редко приводят к развитию неврологического дефицита в послеоперационном периоде. Следует избегать пересечения двигательных корешков, однако, в случае необходимости, унилатеральное пересечение переднего корешка на одном уровне практически не вызывает какой либо неврологической симптоматики Описанная техника позволяет хирургу подойти к большинству интрадуральных экстрамедуллярных опухолей из заднего доступа, включая опухоли локализующиеся вентрально.
После иссечения опухоли остатки арахноидальной оболочки должны быть иссечены и произведен тщательный гемостаз и удаление сгустков крови для минимизации риска послеоперационных арахноидальных спаек.Особенности удаления вентральных опухолей - для удаления вентральных опухолей необходимо использовать метод кускования опухоли, что позволяет хирургу получить добиться «рождения» опухоли из под передних отделов ротированного спинного мозга.
|
|
При опухолях типа “песочных часов” часто наблюдается костные разрушения в области межпозвонкового отверстия. Для минимизации манипуляций на спинном мозге первоначально рекомендуется удаление экстрадурального компонента,
Результаты хирургического лечения экстрадуральных опухолей обычно хорошие, часто с быстрой ликвидацией неврологических симптомов. Результаты прежде всего зависят от предоперационного неврологического статуса, возраста и длительности симптомов компрессии. Неврологические осложнения в среднем составляют менее 15%, а смертность менее 3 %. Потенциальные послеоперационные осложнения включают: ликворрею, псевдоменингоцеле, инфекционные осложнения (менингиты, арахноидиты) и нестабильность позвоночника.
134. Классификация опухолей спинного мозга. Интрамедуллярные опухоли: клиника, диагностика и лечение.