Предварительное заключение

Основное заболевание: Цирроз печени токсического генеза, класс В по Чайлд Пью, декомпенсация.

Осложнения основного заболевания: отечно-асцитический синдром.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Анализ мочи.

4. RW, ВИЧ, HbsAg, HCV

5. Анализ кала на скрытую кровь.

6. Коагулограмма

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ.

2. Рентгенография грудной клетки.

3. УЗИ органов брюшной полости.

4. ЭГДС.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ

АНАЛИЗ КРОВИ

Показатели	Норма	Значение	Оценка
1. Эритроциты (RBC), 10*12 клеток/л	3.9 – 5.0	4.49	N
2. Гемоглобин (HGB), г/л	120.0–160.0	147.0	N
3. Цветовой показатель,	0.85 – 1.1	0.9	N
4. Ретикулоциты (RTC), %	0.3 – 1.5	1.0	N
5. Тромбоциты (PLT), 10*9 клеток/л	180.0–320.0	126.0
6. Лейкоциты (WBC), 10*9 клеток/л	4.0 – 9.0	7.3	N
7. Сегментоядерные нейтрофилы (NE%), %	40.0 – 74.0	49.5	N
8. Палочкоядерные нейтрофилы, %	1.0 – 6.0	3.0	N
9. Миелоциты (Mie), %	0.0 – 0.0	0.0	N
10. Метамиелоциты (юные), %	0.0 – 0.0	0.0	N
11. Лимфоциты (LYM%), %	19.0 – 48.0	36.6	N
12. Моноциты (MON%), %	3.4 – 9.0	4.0	N
13. Эозинофилы (EO%), %	0.0 – 7.0	4.5	N
14. Базофилы (BA%), %	0.0 – 1.5	0.8	N
15. Плазматические клетки (плазмоциты), %	0.0 – 1.0	0.0	N
16. СОЭ (ESR), мм/час	1.0 – 10.0	11.0

Заключение: Тромбоцитопения, СОЭ увеличено.

БИОХИМИЯ КРОВИ

Показатели	Значение	Единицы СИ	Оценка
Натрий	141.6	130.5-156.6 ммоль/л	N
Калий	3.98	3.48-5.3 ммоль/л	N
Общий белок	71.3	65-85 г/л	N
Аланинаминотрансфераза	22.9	7-53 ЕД/л	N
Аспартатаминотрансфераза	27.3	11-47 ЕД/л	N
Глюкоза	5.63	4.44-6.66 ммоль/л	N
Креатинин	77.3	44-150 мкмоль/л	N
Мочевина	3.5	2.5—6.4 ммоль/л	N
Общий билирубин	29.6	8.5-20.5 ммоль/л
Прямой билирубин	7.0	0.9-4.3 мкмоль/л	N
Холестерин	5.13	3.1-5,18 ммоль/л	N
Триглицериды	1.74	< 2,2 ммоль/л	N

ЩФ

160.0

38-126Ед/л

Заключение: показатели общего, прямого билирубина и ЩФ повышены.

АНАЛИЗ МОЧИ

Анализ мочи	Значение
Количество:	518 мл
Цвет:	светло-желтый
Реакция:	рН = 5.5
Удельный вес:
Прозрачность:	прозрачная
Белок:	отсутствует
Сахар:	норма
Ацетон:	отсутствует
Уробилин:	6.0 мг/л
Плоские эпителиальные клетки:
Лейкоциты:	2 в поле зрения
Эритроциты:	1 в поле зрения
Цилиндры:	отсутствует
Слизь:	мало
Бактерии:	отсутствует
Соли:	отсутствует

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

Анализы: RW, ВИЧ, HbsAg, HCV – отрицательны.

Анализ кала на скрытую кровь -реакция на кровь отрицательная.

Коагулограмма

	ПТ (сек)	Фибриноген (г/л)	АЧТВ (сек)	ТТ (сек)	MHO
08.05.14	12,9	3,1		22,6	1,14

Заключения: Увеличено протромбиновое время.

ЭКГ

Ритм нижнепредсердный, правильный. ЧСС 75 уд.м.\ в минуту.

Горизонтальное положение ЭОС.

УЗИ органов брюшной полости: Печень: Правая доля — не увеличена, левая доля — увеличена, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышена. Диаметр V. Portae – 1,5 см.

Желчный пузырь: не увеличен, стенка не утолщена. Конкременты: 6- 9мм. Холедох-0,4мм.

Поджелудочная железа: Не увеличена, контуры неровные, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена. Селезёнка: увеличена, структура однородная. Почки: не увеличены, контуры ровные, ЧЛC не расширена, конкрементов нет.

Свободная жидкость в брюшной полости.

Заключение: ЖКБ. Спленомегалия. Диффузное изменения печени, поджелудочной железы. Признаки портальной гипертензии, асцит.

ЭГДС: отказался.

Рентгенография органов грудной клетки(при данной госпитализации не проводилась) от 07.12.13 (по выписке): В лёгких очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Сердце не увеличено. Аорта уплотнена.

Заключение ΙΙΙ:

На ΙΙΙ этапе диагностического поиска синдром портальной гипертензии подтверждается. При УЗИ выявили признаки (левая доля — увеличена, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышена, диаметр V. Portae увеличен, наличие асцита) портальной гипертензии, и следствие данного синдрома: спленомегалия, которое подтверждается на основаннии данных УЗИ органов брюшной полости. На основании этого можно поставить цирроз печени.