Первоначальные действия

Как только ребёнок поступил в ожоговое отделение, необходимо начать проведение различных форм оценки и лечения, часто одновременно (срочные меры, определение степени ожога, оценка общего и лёгочного состояния, назначение подходящего лечения).

Срочные меры, которые необходимо принять в приёмном отделении, являются, в целом, продолжением и расширением первой помощи, но могут быть выполнены более полно и аккуратно.

1. Очистить дыхательные пути от обструкций и заинтубировать в случае необходимости.

2. Установить адекватное дыхание, ликвидировав пневмоторакс, если он присутствует, и подключить к пациенту респиратор, если дыхание у него нарушено.

3. Установить адекватную циркуляцию, это означает обеспечение контроля за кровоизлияниями и потерей крови, а также восстановление сосудистого объёма с последующей стабилизацией циркулярного статуса пациента.

4. Остановить процесс горения. Удивительно большое количество пациентов доставлялось в больницу с волокнами, всё ёще дымящимися и тлеющими на теле.

5. Осмотреть больного с целью диагностики повреждения ЦНС, а также спинной и шейной области. При подозрении на такие повреждения необходимо принять меры предосторожности против ухудшения состояния во время первоначальных процедур. Потеря сознания у ожоговых детей может означать либо повреждение ЦНС, либо отравление окисью углерода.

6. Сильные электроповреждения часто сопровождаются переломом второго шейного позвонка и длинных костей, полученным в результате падения с некоторой высоты.

Определение степени ожога должно проводиться как можно скорее после принятия срочных мер с тем, чтобы лечение могло начаться с наименьшей задержкой.

Степень ожога (%) определяется с помощью "Правила девяток". Основной принцип использования "Правила девяток" состоит в том, что всю поверхность основных частей тела можно разделить на числа, кратные девяти процентам от поверхности тела. Например, рука взрослого человека, так же как и голова, составляет приблизительно 9% поверхности тела, тогда как спина от плеч до ягодиц составляет примерно 18%. Первоначально "Правило девяток" было разработано в Ожоговом военном отделении армейского госпиталя г. Брука на основе пропорций молодых людей.

Что касается применения этого правила для детей и новорожденных, необходимо внести определенные модификации. Поверхность головы грудного ребёнка занимает больший процент от общей поверхности тела, тогда как конечности занимают меньший процент. Подобные различия в зависимости от возраста необходимо учитывать при определении площади обожженной поверхности.

Для определения степени ожога можно использовать и очень грубый метод, так называемое "Правило ладони". Почти в любом возрасте ладонь составляет приблизительно 1% от общей площади тела. Используя ладонь таким образом, можно быстро определить приблизтельную общую площадь ожога.

Глубина ожога должна определяться при использовании клинических критериев. Особенно важно определить, какой процент ожога поверхностный, а какой глубокий, так как они потребуют различного терапевтического вмешательства, что имеет особое значение при инфузионной терапии и раннем иссечении.

Составление диаграммы ожога. После определения степени и глубины ожога их необходимо занести в диаграмму. По мере уточнения диагноза степени и глубины ожога необходимы постоянные уточнения переоценки и пересмотры диаграммы. Кроме того, особенно у детей и новорожденных, получивших ожог кипятком, ожог, кажущийся вначале поверхностным, через несколько дней может оказаться глубоким в результате стаза в ране и дальнейшего ишемического некроза.

Степень и глубина ожога являются важными определяющими инфузионной терапии, поэтому аккуратность и точность при их оценке чрезвычайно важны.

Взвешивание больного. Первоначальное взвешивание важно для назначения инфузионной терапии в течение первых нескольких дней после получения ожога, оно служит основным принципом определения потребности калорий у больного с обширным ожогом. Необходимо обеспечить регулярное и периодическое взвешивание пациента, поскольку такие измерения не только направляют терапевтическое лечение, но и обеспечивают оценку эффективности питательной терапии.

История ожога. Необходимо, как можно точнее составить чёткую историю ожога, уделяя особое внимание таким моментам как: время ожога, причина, получен ли ожог в закрытом помещении или на улице, продолжительность горения, наблюдаемые повреждения, полученные в результате ожога, другой важной информации.

Предшествующее лечение. Кроме точной истории получения ребёнком ожога необходимо разыскать информацию, касающуюся лечения, полученного пациентом перед его поступлением в ожоговое отделение. Такая информация в письменном виде должна передаваться вместе с пациентом при переводе его в другое медицинское учреждение.

Оценка системы дыхания. Поскольку дыхание всё ещё является главной причиной смерти от ожогов, особое внимание следует уделять статусу любого пациента с обширным ожогом. Подобная оценка должна включать следующее:

1. История причины ожога. Ребёнок, получивший ожог в закрытом помещении или долгле время подвергающийся действию дыма, подвергается серьёзной опасности сильного повреждения дыхательных путей или отравления окисью углерода.

2. Внешний вид пациента может помочь в определении наличия серьёзного легочного ослсжнения. Беспокойный, синюшный ребёнок, судорожно глотающий воздух, явно страдает от респираторного дистресс-синдрома, вызванного, скорее всего, повреждением дыхательных путей. Характкрный вишневый цвет пациента, страдающего от отравления окисью углерода, нельзя путать со здоровым цветом кожи.

3. Физическое обследование должно включать в себя внимательный непосредственный осмотр ротовой полости, фаринкса и ларинкса с целью обнаружения в них пятен сажи, покраснения, опухоли или волдырей. Их наличие в серьёзной степени предполагает, что обструкция верхних дыхательных путей в результате быстро развивающейся опухоли может потребовать профилактической интубации.

4. Бронхоскопия увеличивает возможность непосредственного обследования изменений в результате повреждения дыхательных путей в трахео-бронхиальном дереве. Волоконно-оптическая бронхоскопия делает возможным быстрый, лёгкий и безопасный зрительный осмотр во время первичной оценки. Повторные обследования могут понадобиться в зависимости от состояния.

5. Уровни крови артериальных газов и карбоксигемоглобина необходимы при оценке ребёнка с подозрением на повреждение дыхательных путей. Значительные повышения уровня карбоксигемолобина легко устраняются с помощью кислорода. Задержание диоксида углерода является одним из первых признаков обширного лёгочного повреждения в результате токсических эффектов вдыхания дыма.

6. Рентген грудной клетки должен быть сделан при поступлении, он может оказаться полезным справочным материалом, поскольку даже при серьёзных повреждениях дыхательных путей, значительные изменения на первоначальном рентгеновском снимке наблюдаются редко.

7. Специальные обследования могут быть необходимы для дальнейшей оценки ребёнка с повреждением дыхательных путей. Для оценки степени нарушения проходимости малых дыхательных путей используется сканирование радиоактивным газом ксеноном (сканирование Xenon V/Q). При особых обстоятельствах могут назначаться компьютерная томография и тестирование лёгочной функции.

Общая оценка. Кроме специального обследования ожога и лёгочного статуса необходимо проводить общую оценку состояния обожжённого ребёнка.

Показатели жизненно важных функций должны измеряться при поступлении и повторно в зависимости от состояния ребёнка. Давление крови, пульс, скорость дыхания и температура, а также уровень пребывания в сознании являются теми показателями, которые необходимо измерять.

Должна быть получена полная история болезни, при этом особое внимание должно обращаться на состояние больного, наличие аллергий, медицинские препараты, профилактические прививки, особенно против столбняка.

Физикальное обследование должно быть проведено как можно скорее, сразу после завершения более важных первичных обследований. Кровь должна быть взята на резус и группу, должен быть произведен клинический анализ крови (на гематокрит, лейкоциты и определение лейкоцитарной формулы), на тромбоциты, коагуляцию, электролиты плазмы (Na, K, Cl, CO₂), уровни белка, BUN и осмолярность. Другие специальные тесты крови назначаются по состоянию пациента. Рекомендованные выше тесты будут служить основой для лечения.