Задача 8

Мальчик в возрасте 1 мес. осмотрен врачом-нефрологом дома в связи с высокой Т до 40^оС. Анамнез: родился с весом 3400 г. На грудном вскармливании. Был «мокнущий» пупок, длительная желтуха. От госпитализации отказывались. Сосет вяло, срыгивает, в весе плохо прибавляет (4 кг). Кожа желтовато-серого цвета. Рефлексы снижены. Менингеальных симптомов нет. Моча с неприятным запахом, мутная. Стал мочиться реже. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. ОАК: Нв – 140х10^12/л, лейкоциты – 18х10⁹/л, СОЭ – 45 мм/час. ОАМ: белок – следы, лейкоциты – сплошь п/зр. УЗИ почек и мочевого пузыря: размеры и положение почек в норме, незначительное расширение мочеточников в нижней трети. Врачом назначено лечение (от госпитализации отказались). Наблюдение осуществлял врач-дедушка. Состояние на следующий день уже лучше. Стал лучше сосать. При осмотре через день – ребенок был активный, кожа розоватого цвета, Т накануне 37,5^оС, утром – нормальная. Моча светлая. ОАМ: лейкоциты – 20-30 в п/зр.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

2. Укажите на возможные пути развития болезни

3. С какими болезнями необходимо провести дифф.диагноз при таком состоянии?

4. Что показала динамика болезни на лечении?

5. Какая была первоочередная тактика лечения? Что бы Вы назначили? Препараты, дозы, длительность.

6. Какие дополнительные исследования необходимо назначить?

7. Прогноз, какой фактор имеет значение?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Уросепсис, как вероятная форма ИМС

2. а) Пупочная рана – гематогенный путь; б) ПМР– восходящий путь.

3. Сепсис и его очаги – пневмония, менингит

4. Процесс ограничен почкой – быстрый хороший эффект от антибактериального препарата.

5. Грудное вскармливание. Питье. Роцефин 500 ЕДх1р 7 дней + амоксиклав 7 дней. Альтернатива: уназин, цефтазидим.

6. Цистография, повторно УЗИ. Даже при нормализации желательно профилактика – амоксициллин 1/3 дозы 1 раз ночью

7. Выздоровление. Рецидивы ИМС на фоне ПМР, рефлюкс-нефропатия и медленное прогрессирование в ТХПН. Особенность – мальчик.

ЗАДАЧА 9

Больной П., 18 лет, жалуется на головную боль в теменной и затылочной областях, тупую боль в поясничной области, появляющуюся при поворотах туловища наклонах. Кроме того, заметил, что стал реже мочиться, при каждом мочеиспускании выделяется мало мочи. После охлаждения 3 недели назад стало болеть горло. По совету врача начал принимать сульфадиметоксин, полоскать горло раствором фурацилина. Самочувствие вскоре улучшилось, приступил к работе. Ухудшение наступило вчера днем: появились отеки век, тяжесть в теменной и затылочной области головы, недомогание. Обратился и поликлинику. Были сданы анализы крови и мочи. На следующий день, поскольку самочувствие не улучшилось, направлен в стационар для обследования и лечения. При осмотре: пульс 70 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/105 мм рт.ст. 1 тон над верхушкой ослабленной звучности, 2 тон усилен над аортой. Других изменении со стороны внутренних органов нет.

Анализ крови: эр. 4,3х10¹² /л, Нb 140 г/л, л. 7,9х10⁹ /л, СОЭ 22 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1028, белок 1,65 г/л, л. Лейк. 5-6 в поле зрения, Эр. выщелоченные 10-15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в поле зрения.

ВОПРОСЫ:

1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.

3. Какой из морфологических вариантов гломерулопатии наиболее вероятен у данного пациента?

4. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.

5. Каков прогноз заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Нефритический синдром

2. Определение уровня креатинина, мочевины, электролитов, АСЛО, бак. посев из зева, ИФА на ВГ-В,С,Д; комплемент С3, С4. Биопсия?

3. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит (эндокапиллярный)

4. Антибиотики + гипотензивная терапия (ИАПФ/БРА), диуретики (Фуросемид, Гипотиазид, Верошпирон)

5. Возможна ремиссия, медленное прогрессирование в ХБП.