Конгестивная болезнь в андрологии

Это заболевание, возникающее вследствие венозного застоя в мочеполовом венозном сплетении, сопровождается дегенеративными изменениями в половых органах, придаточных половых железах и приводит к нарушению копулятивной генеративной функции, а также к расстройствам мочеиспускания. Обильное кровоснабжение органов таза, выраженная венозная сеть и анастомозы, образующие единое мочеполовое венозное сплетение, которое должно противостоять возрастающему в вертикальном положении гидростатическому давлению внутри венозной сети, предрасполагают к возникновению венозного застоя в тазовых органах, что способствует развитию некоторых андрологических заболеваний и осложняет течение других.

Анатомические предпосылки и патогенез. Регуляция оттока крови из тазовых органов во многом зависит от особенностей строения мочеполового венозного сплетения. Оно объединяет: спереди — санториниево сплетение, с боков — парное пузырно-предстательное, и парное сплетение семенных пузырьков замыкает венозное кольцо сзади. Мочеполовое венозное сплетение как бы соединяет в себе венозные связи этих органов. К приводящим путям относятся вены полового члена, лобковые вены мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков; к отводящим — внутренние половые вены, мочеполовые вены, а также множество анастомозов как портокавального, так и кавакавального характера, которые могут служить приводящими и отводящими путями. Мочеполовое венозное сплетение начинается от вены полового члена, собирает кровь от перечисленных выше органов и через мочеполовую вену отдает ее во внутреннюю подвздошную вену.

Среди многочисленных форм строения мочеполового венозного сплетения выделяются крайние формы изменчивости — сетевидная и магистральная. Кроме двух крайних форм строения мочеполового венозного сплетения, выделяют еще переходную.

Сетевидная форма строения мочеполового венозного сплетения характеризуется рассыпным типом магистральных вен таза. При сетевидной форме эти сосуды вытянутые, ветвистые, небольших калибров. Венозная сеть санториниева сплетения густая, с большим количеством анастомозов между ними. Вены при этом переплетаются несколько раз. Нередко при этой форме имеются расширенные анастомозы между венами санториниева сплетения и бедренными венами с одной стороны или с двух сторон.

Магистральная форма строения мочеполового венозного сплетения характеризуется магистральными сосудами крупного калибра. Они, как правило, хорошо прослеживаются на всем протяжении. Вены санториниева сплетения при этой форме строения немногочисленны, анастомозы между ними развиты слабо.

При переходной форме строения венозного сплетения таза магистральные вены ветвистые, однако вены санториниева сплетения немногочисленны, анастомозы между ними не выражены.

Сетевидная форма строения мочеполового венозного сплетения встречается у 33% мужчин, магистральная — у 53%, переходная — у 14% мужчин. Мочеполовое венозное сплетение, имеющее мышечно-эластичные элементы, благодаря определенному ритму воздействия на него нервной системы является мощным регулятором кровотока и местом депонирования крови.

Изменение объема и положения органов таза (мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки и др.), сокращение или расслабление поперечно-полосатой мускулатуры диафрагмы таза оказывают влияние на кровеносные сосуды, вызывая замедление или усиление кровообращения. Вертикальное положение, ходьба, физические нагрузки, интенсивная половая жизнь и другие факторы вызывают застой в венах таза.

Этиологическими факторами конгестий в мочеполовом венозном сплетении являются следующие.

1. Анатомическая особенность строения мочеполового венозного сплетения (сетевидная форма, предрасполагающая к венозному застою).

2. Аномалии сосудистой системы таза, недостаточность клапанов, врожденная слабость венозных стенок, недоразвитие мышечно-эластических элементов (венная болезнь).

3. Тромбозы, тромбофлебиты подвздошных и других

магистральных вен таза.

4. Травмы таза с нарушением венозного оттока крови от органов таза.

5. Травмы позвоночника и спинного мозга с нарушением иннервации и развитием застойных явлений в мочеполовых и других тазовых органах.

6. Заболевания и аномалии развития соседних органов (ректиты, колиты, парапроктиты, долихосигма и пр.).

7. Опухоли и метастазы, нарушающие венозный отток из органов таза и половых органов.

Патогенез. При наличии предпосылок к развитию заболевания и их реализации происходят изменение, расширение сосудов мочеполового сплетения, замедление кровотока в органах таза, депонирование и выключение из циркуляции значительной части крови. Со временем развиваются дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов мочеполового венозного сплетения, что приводит к более стойким застойным явлениям в органах таза. По мере затруднения и извращения кровотока наблюдаются ухудшение процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена, что приводит к нарушениям трофики в половых и других органах таза, депонирование венозной крови, замедление кровотока, особенно при сетевидной форме мочеполового венозного сплетения; это является также одной из причин задержки инфекции, появления флебитов и тромбофлебитов. Взаимосвязь мочеполового венозного сплетения с нижними мочевыми, половыми органами и прямой кишкой считается морфологической предпосылкой конгестивных заболеваний половых органов — предстательной железы, семенных пузырьков, семенного бугорка, яичек, придатков, семенного канатика, мочеиспускательного канала, полового члена (перемежающийся приапизм) и др. Нередко на фоне конгестий наступает инфицирование, что приводит к развитию воспалительного процесса в половых и других органах.

Клиническая картина. Конгестивиая болезнь развивается у мужчин активного репродуктивного и копулятивного возраста и сопровождается невротической реакцией.

У больных с сетевидной формой мочеполового венозного сплетения застойные явления в органах малого таза нередко сочетаются с варикозным расширением вен нижних конечностей, двусторонним варикоцеле, с расширением вен мошонки, наличием геморроя. С периода половозрелости, особенно активной половой жизни, проявляются некоторые симптомы заболевания половых органов. Симптоматика складывается в зависимости от выраженности застойных явлений в том или ином органе. Прежде всего это ноющие неприятные ощущения в промежности, в области крестца, над лоном, усиливающиеся после длительного пребывания в положении сидя или работы стоя. У некоторых больных наблюдались никтурия, дневная поллакиурия и даже странгурия. Однако выражены они незначительно, и больные мирятся с ними. Длительное половое воздержание или излишества, прием алкоголя усиливают эти весьма скромные клинические проявления. Реже поллакиурия является ведущим симптомом, иногда приобретает характер императивных позывов. При этом отмечаются чувство переполненного мочевого пузыря, заднего отдела мочеиспускательного канала, ощущение инородного тела в промежности, прямой кишке. В ряде наблюдений больные обращаются с жалобами на появление ночных и дневных неадекватных, иногда болезненных эрекций, перемежающегося приапизма. Активные движения, половое сношение, опорожнение мочевого пузыря, прямой кишки приводят к исчезновению эрекции. Одновременно больные могут отмечать снижение либидо, ускоренное семяизвержение, извращение оргазма, вялую эрекцию или отсутствие ее в адекватных условиях. Одним из проявлений конгестий в половых путях у мужчин является гемоспермия. В таком случае она встречается при отсутствии каких-либо клинически определяемых воспалительных изменений со стороны мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков. Другим признаком застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении может быть боль. Она может носить разлитой характер и определяться в промежности, над лоном, в паховой области, а также локализоваться в яичках, придатках, по ходу семенного канатика, в мочеиспускательном канале и др. У некоторых больных выявляются повышенное число жалоб, тенденция к патологической утомляемости, отмечается боль в конечностях, области сердца, невротическое состояние. У большинства больных общее состояние при конгестивной болезни не отягощается, тем не менее заболевание прогрессирует и может приводить к нарушению репродуктивной и инкреторной (гормональной) функций половых желез.

Конгестивный процесс в половых органах, как правило, не диагностируется. Гораздо чаще внимание уролога сосредоточивается на состоянии предстательной железы. Поэтому эти расстройства классифицируются как простатизм, застойный простатит, атония предстательной железы, неинфекционный простатит, нейровегетативная простатопатия, простатовезикулостаз.

Диагностика. В распознавании веностаза органов значительное место должно занимать объективное обследование больных, направленное на определение состояния поверхностной венозной системы нижних конечностей, передней стенки живота, органов мошонки, полового члена, заднего прохода, прямой кишки и др. При этом применяются осмотр и пальпация по ходу расширенных вен для выявления воспалительных инфильтратов Наличие темных пятен на коже нижних конечностей может указывать на перенесенный в прошлом тромбофлебит.

Для суждения о функциональном состоянии поверхностных, глубоких и коммуникантных вен нижних конечностей, которые в анатомическом и функциональном отношении тесно связаны между собой, должны применяться пробы Троянова-Тренделенбурга, Пертеса и др., флебография нижних конечностей.

С целью выяснения особенностей строения мочеполового венозного сплетения проводятся артерио- и флебография таза.

При половых расстройствах, сопровождающихся укорочением полового акта, неполной, нестойкой эрекцией, перемежающимся приапизмом, показано проведение динамической кавернозографии.

Важное значение приобретают пальцевое исследование предстательной железы, семенных пузырьков, уретроскопия, цистоскопия, ректороманоскопия, уретрография для выявления застойных явлений, варикозно расширенных вен, для дифференцирования с воспалительным процессом в исследуемых органах.

При пальпаторном исследовании предстательной железы, семенных пузырьков, заднего отдела уретры выявляется их повышенная чувствительность к пальпации или снижение ее. Как правило, пальпация и массаж железы сопровождаются обильным или скудным выделением нормального по составу асептического ее секрета. Иногда выявляется западение передней части предстательной железы (симптом серповидной атрофии).

При инструментальном исследовании нередко обнаруживаются явления застойного колликулита, заднего уретрита, тригонита, усиление венозного рисунка, отечность слизистой, увеличение семенного бугорка, расширение вен по ходу мочеиспускательного канала, на семенном бугорке, повышенная ранимость, кровоточивость, усиление сосудистого рисунка в области мочевого треугольника и шейки мочевого пузыря.

Необходимо исключить неврологическую патологию, для чего больному должны быть проведены консультация невропатолога, исследование кремастерного, кавернозного рефлексов, урофлоуметрия, цистоманометрия. При урофлоуметрии и цистоманометрии устанавливают уменьшение скорости мочеиспускания за счет выявляемой у 30% больных арефлексии мочевого пузыря со спазмом произвольного сфинктера и неполным раскрытием простатического отдела уретры и у 25% больных — гипорефлексии мочевого пузыря с расслаблением сфинктера.

Дополнительную информацию можно получить при допплерографическом и ультразвуковом исследовании органов таза. Динамическое ультразвуковое исследование предстательной железы с применением ректальных датчиков помогает выявлять меняющиеся ее размеры в зависимости от частоты и интенсивности половой жизни. Из лабораторных методов применяются следующие: исследование свертывающих и антисвертывающих систем крови, анализы мочи, секрета предстательной железы, эякулята, исследование гормонов, при необходимости — эякулята.

Лечение конгестивной болезни представляет значительные трудности и должно включать в себя комплекс терапевтических и хирургических мероприятий. Оно должно быть направлено на ликвидацию застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении, профилактику инфицирования половых органов и придаточных половых желез и нормализацию их морфофункционального состояния.

При выраженном болевом синдроме, дизурии, перемежающемся приапизме рекомендуются обезболивающие, седативные средства, транквилизаторы, препараты, улучшающие реологические свойства крови (аспирин, эскузан, никотиновая кислота и др.); соблюдение общего режима, диеты, режима половой жизни, половой гигиены. Следует исключить курение, употребление алкоголя, совместное действие которых вызывает прилив крови к тазовым органам, создает условия для застоя в них венозной крови. Необходимо выявить и устранить воздействие вредных профессиональных факторов, перегревание и переохлаждение, вибрации, гиподинамии, чрезмерные и длительные физические нагрузки. Рекомендовать ежедневное проведение лечебной гимнастики, включающей в себя упражнения, улучшающие дыхание, повышающие тонус мышц тазового дна, брюшного пресса. При малой физической нагрузке необходим активный двигательный режим (ходьба, плавание, работа в саду, подвижные спортивные игры). При физическом характере работы рекомендуется отдых с приподнятым положением нижних конечностей.

При наличии варикозно расширенных вен нижних конечностей необходимо ношение эластических чулок, при плоскостопии — ортопедической обуви.

Особое значение имеет нормализация половой жизни, при этом больному следует придерживаться своего биологического ритма.

Важно следить за нормализацией других физиологических отправлений, своевременным опорожнением мочевого пузыря, кишечника. Во избежание инфицирования половых органов подлежат санации возможные очаги дремлющей инфекции (фурункулез, кариозные зубы, хронический тонзиллит, геморрой, парапроктит и др.).

Питание должно быть регулярным, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей. В пищевой рацион следует включать растительные масла, свежие овощи, фрукты, кисломолочные продукты. Запрещается употребление острых блюд, приправ, копченостей. Важное значение имеет рациональная витаминотерапия. Назначаются витамины А, Е, D, К, В„ В2, С, РР и др. Имеются комбинированные препараты, содержащие комплекс необходимых витаминов (гендевит, декамевит, ундевит, пангексовит, фоникап, токсофит и др.).

Для улучшения антитоксической метаболической функции печени рекомендуется применять метионин, липокаин, эссенциале, желчегонные средства в обычных дозах, а также проводить диетотерапию (стол № 5) и периодически — слепое зондирование.

Нередко застой в органах таза сопровождается раздражением, астеническим состоянием, депрессией. Для Улучшения деятельности центральной нервной системы следует назначать препараты фосфора (фитин, фитоферролактол, липоцеребрин, глицерофосфат кальция) глутаминовую кислоту, для снижения депрессивных состояний рекомендуется добавлять экстракт элеутерококка, настойки лимонника китайского, аралии, заманихи стрихнин, секуренин, прозерин.

При повышенном возбуждении и раздражительности больному назначают препараты брома, настойки пустырника, валерианы, календулы, цимицифуги. При более выраженных расстройствах нервной системы необходимы консультации невропатолога, психотерапевта для назначения соответствующего лечения.

Оперативное лечение показано при наличии варикозно расширенных, обусловленных клапанной недостаточностью вен нижних конечностей. Также оно показано при наличии варикозно расширенных вен семенного канатика, яичка с одной стороны или с двух сторон. Следует провести чрезмошоночную тестикуло-флебографию, при которой определяется этиология заболевания: наличия рефлюкса из почечной или полой вены по внутренней семенной вене или же заброса венозной крови из подвздошных сосудов через коллектор наружной семенной вены.

В первом варианте показана операция Иваниссевича, во втором — перевязка наружной семенной вены у наружного отверстия пахового канала. Необходимо также своевременно проводить оперативное лечение по поводу пахово-мошоночной грыжи, водянки, геморроя и пр.

Рекомендуется назначать медикаментозную терапию, направленную на укрепление сосудистой стенки, на улучшение микроциркуляции и венозного кровообращения (венорутол, компламин, трентал; дезагреганты типа ацетилсалициловой кислоты, бутадиена; десенсибилизирующие препараты — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, диазолин, фенкарол и др.).

При выраженной дизурии, ночном перемежающемся приапизме, возникающем на фоне конгестивной болезни, эффективно лечение пантогамом и α-адреноблокаторами (омник, кардура и др.).

При атонии предстательной железы, семенных пузырьков, мышц тазового дна для повышения тонуса наружного сфинктера и уменьшения подтекания мочи после окончания акта мочеиспускания следует назначать мелипрамин (имизин).

Особого внимания заслуживает применение лазеров, (оптических квантовых генераторов) при конгестиях в андрологии. Применяется также комбинированная магнитно-лазерная терапия.

С целью улучшения трофики тазовых органов и прерывания патологических импульсов возможно применение различных видов новокаиновых блокад. При конгестиях половых органов наиболее оправданными являются позадилонная, пресакральная и парапростатическая новокаиновые блокады.

При расстройствах копулятивной и репродуктивной функций у больных конгестивной болезнью возможно применение гипербарической оксигенации, так как венозный стаз приводит к развитию циркулярной гипоксии.

Значительное место в лечении конгестивной болезни занимает массаж предстательной железы и семенных пузырьков. Он проводится 1, 2 или 3 раза в неделю.

Физиотерапия направлена на усиление лимфо- и кровотока. Рекомендуются душ (струевой, веерный, шотландский, циркулярный, восходящий) и влажные

обтирания.

Ультразвуковой фонофорез, импульсные токи низкой частоты (диодинамические, синусоидальные) благоприятно влияют на трофику тканей и процессы кроволимфообращения.

Присоединение инфекции создает условия для длительного рецидивирующего течения воспалительного заболевания, ускоряет дегенеративные изменения в органах таза и придаточных половых железах. В таком осложненном варианте лечения, кроме перечисленных выше методов, следует включать антибактериальную терапию в соответствии с установленным возбудителем (антибиотики, сульфаниламиды, уроантисептики и др.) в комплексе с препаратами, улучшающими проникновение в очаг воспаления (димексид, лидаза, протеолитические ферменты и др.).

Нередко больные с конгестивной болезнью нуждаются в рациональной психотерапии. С учетом интеллектуального развития пациенту должны быть разъяснены сущность его заболевания и возможность поддержания нормального функционального состояния органов таза при соблюдении общего режима, режима и гигиены половой жизни, выполнении лечебной физкультуры и других рекомендаций врача.