Спинальный мочевой пузырь

Так принято называть нейрогенное расстройство мочеиспускания, наблюдающееся при поражении центральной или периферической нервной иннервации мочевого пузыря и проявляющееся нарушением процессов накопления, удержания и выделения мочи.

Повреждения могут быть местными (выпадение межпозвонкового диска и т. д.) и общими (сахарный диабет, болезнь Паркинсона и т. д.); острыми (травма и т. д.) и хроническими (нарушение мозгового кровообращения, опухоли и т. д.).

Основной причиной такого состояния является нарушение возбудимости или торможения в спинальном центре, наступающие главным образом в результате закрытой травмы спинного мозга или волокон «конского хвоста». Тип нарушения мочеиспускания зависит от уровня повреждения спинного мозга и периода заболевания. В клинике нарушений функции мочевого пузыря различают острый, ранний, промежуточный, поздний и резидуальный периоды.

Для острого периода заболевания характерна Острая задержка мочи, обусловленная спинальным шоком, нарушением спинального крово- и лимфообращения. Основными местными проявлениями в этом периоде выступают дистрофические и дегенеративные изменения в стенке мочевого пузыря и давление на нее накапливающейся и переполняющей мочевой пузырь мочи. Продолжительность острого периода обычно занимает от 2 до 4 недель.

В раннем периоде усиливаются дистрофические процессы в стенке мочевого пузыря, проявляющиеся ишемией, отеком, изъязвлениями и т. д. Создаются предпосылки к развитию пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Диагностика основывается на полном неврологическом обследовании больного и применении специальных уродинамических методов исследования. Определяются уровень и степень повреждения спинного мозга и период заболевания. В конце раннего и в промежуточном периодах рекомендуется проведение тестов на чувствительность и остаточную рефлекторную возбудимость (холодовая проба, бульбокавернозный и анальный рефлексы).

В промежуточном периоде при повреждении спинного мозга выше поясничного отдела формируется «рефлекторный мочевой пузырь». При появлении ощущения давления внизу живота, вегетативных реакций (эквиваленты позыва на мочеиспускание) рекомендуется вызвать мочеиспускание давлением на низ живота, раздражением промежности или анального отверстия с определением количества остаточной мочи.

Наличие эквивалента позыва расценивается как обнадеживающий фактор для возможного формирования полноценного рефлекторного мочеиспускания. Если же какие-либо эквиваленты позыва отсутствуют и не удаётся опорожнить мочевой пузырь ручным выдавливанием, приходится констатировать поражение крестцовых центров (нижнего моторного нейрона, атоническую, арефлекторную формы заболевания) и неблагоприятный прогноз.

Цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия позволяют определить нарушения функции детрузора и замыкательного аппарата. Так, методом цистометрии обнаруживаются рефлекторные сокращения детрузора при достижении порогового наполнения у больных с высоким повреждением спинного мозга. Атоничная кривая свидетельствует о более низких уровнях повреждения.

Цистография — симптом «языка» и смещение контура мочевого пузыря при атоничных формах; высокое стояние шейки пузыря — при спастических формах. Для определения рефлекторной активности детрузора и сфинктерного аппарата используются электромиографические методы исследования. Важным в диагностике нейрогенных нарушений мочеиспускания является определение осложнений спинальной патологии и степени их тяжести (воспалительные осложнения, камнеобразование и т. д.).

Лечение. В остром периоде с тяжелым спинальным шоком, по выведении из которого или одновременно с противошоковыми мероприятиями, — опорожнение мочевого пузыря и профилактика экзогенного инфицирования. Необходимо строжайшее соблюдение асептики и антисептики. Эвакуация мочи может осуществляться периодической катетеризацией (не менее 4 раз в сутки), возможно применение постоянного катетера, но в исключительных случаях и на короткий срок во избежание инфицирования мочевых путей. При невозможности проведения подобных мероприятий допускается отведение мочи через надлобковый свищ. Обязательно назначение уроантисептиков и антибиотиков широкого спектра действия.

Подобные мероприятия продолжаются и в раннем периоде. В промежуточном периоде роль катетеризации расширяется — она используется еще и для тренировки мочевого пузыря. При атоничных, арефлекторных формах больным рекомендуют применять ручное опорожнение пузыря давлением двумя кулаками методом «наката» сверху вниз. В этом периоде уместно применение приливно-отливного дренирования, по Монро, для активной тренировки пузыря и выработки спинального автоматизма. Этот метод не применяется при арефлекторных, атоничных формах заболевания. Физиотерапевтические рекомендации в этом периоде могут быть представлены диадинамическими токами по тормозной или стимулирующей методике, электрофорезом с прозерином или атропином, Д'Арсонваль. При уровне повреждения спинного мозга D4 и выше усилия должны быть направлены на ослабление активности внутреннего сфинктера, не позволяющего гипертоничному детрузору эвакуировать мочу. При грубых повреждениях спинного мозга коррекцию мочеиспускания необходимо проводить как минимум 2 раза в год.

В позднем периоде основная задача состоит в завершении и закреплении одного из вариантов опорожнения мочевого пузыря: самостоятельное полупроизвольное мочеиспускание (при рефлекторном спинальном мочевом пузыре), катетеризация (в том числе и самокатетеризация), ручное или с помощью брюшного пресса выжимание мочи из пузыря (при атоничной форме), вынужденное наложение надлобкового мочепузырного свища. При сморщивании пузыря применяется илиоцистопластика в различных модификациях. Больным постоянно проводится лабораторный, рентгенологический, уродинамический контроль.

ЦИСТИТ

Цистит — воспаление мочевого пузыря. Частое урологическое заболевание, возникает самостоятельно или как осложнение других заболеваний: аденомы предстательной железы, стриктуры уретры, камней и инородных тел, новообразований и повреждений мочевого пузыря. Цистит появляется при повреждениях и заболеваниях спинного мозга, а у женщин он сопутствует беременности, климактерическому и менструальному периодам, воспалительным заболеваниям гениталий. Цистит чаще всего развивается в результате проникновения в полость мочевого пузыря инфекции восходящим, нисходящим, гематогенным и лимфогенным путями: вследствие попадания в мочевой пузырь некоторых химических веществ; вскрытых из соседних органов в полость пузыря гнойников; при инструментальных манипуляциях. Способствуют развитию цистита переохлаждение (особенно области таза), запоры, застойные явления в венах таза и т. д. Наиболее частыми возбудителями цистита являются кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк. В последние годы выявляются новые формы патогенных бактерий, микоплазмы, хламидии, вирусы и др. Цистит может быть острым и хроническим.

Симптомы. Для острого цистита характерны резкие боли при мочеиспускании, его учащение, помутнение мочи (за счет гноя). В моче может быть примесь крови. При хроническом цистите указанные симптомы могут быть первичными и вторичными. Вторичные циститы осложняют другие заболевания (аденома предстательной Железы, камни, опухоли, инородные тела мочевого пузыря, сужение уретры, беременность и др.). Такие циститы часто рецидивируют и становятся хроническими. Различают циститы инфекционные и неинфекционные (химические, термические, токсические, алиментарные, нейрогенные лучевые).

Диагностика острого цистита сложностей не представляет. Необходимо проводить посев мочи на микробный состав (микрофлору) и определять чувствительность ее к антибиотикам. Хронический цистит требует специального урологического обследования, прежде всего — цистоскопии (осмотр полости мочевого пузыря специальным оптическим прибором — цистоскопом).

Лечение. Из рациона исключаются пищевые продукты, раздражающие и вызывающие прилив крови к тазовым органам, запоры (спиртные напитки, острые блюда).

При острых циститах в первые дни рекомендуются постельный режим в теплом помещении, нормализация деятельности кишечника, половой покой, обильное питье, прием отваров мочегонных трав. Можно применять грелки, горячие сидячие ванны, микроклизмы. По назначению врача используют антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитроксалин (5-НОК), невиграмон, фурадонин и др., болеутоляющие средства, в том числе в виде ректальных свечей.

Из антибиотиков при остром цистите рекомендуют норбактин (норфлоксацин) по 1 таблетке (0,4 г) 3 раза в сутки в течение 3-5 дней; полиции — по 0,4 г 2 раза в сутки, 3-5 дней; максаквин (ломефлоксацин) — по 0,4 г в день (1 таблетка), 3 дня; таваник (левофлоксацин) — по 250 мг в сутки внутрь: при неосложненном цистите — 3 дня, при осложненном — до 7-14 дней; абактал (перфлоксацин) — по 0,4 г 2 раза в сутки, 5 дней; цифран (ципрофлоксацин): при неосложненном цистите — по 500 мг в сутки, 3 дня, при средней тяжести — по 500 мг в сутки, 7-14 дней, при тяжелых, осложненных формах — 1000 мг в сутки, 7-14 дней. Для удобства приема препарата создана его новая форма — цифран ОД для приема 1 таблетки (1000 мг) в сутки.

В последнее время с хорошим и быстрым эффектом применяется монурал — по 1 пакету (2 г или 3 г), разведенному в 100 мл воды, в сутки за один прием. Препарат принимается строго натощак; мочевой пузырь предварительно опорожняется.

При хроническом цистите, кроме того, можно проводить инсталляции (введение на непродолжительное время в мочевой пузырь лекарственных веществ), промывание мочевого пузыря специальными антисептическими растворами. Обязательно нужно устранить причину, вызвавшую вторичный цистит и поддерживающую его течение.

Профилактика цистита заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, явившихся причиной его, устранение предрасполагающих факторов, соблюдение чистоты в области наружных половых органов (особенно у женщин), санации гнойных очагов в организме. Прогноз при остром цистите благоприятный, при хронических вторичных циститах он будет зависеть от основного заболевания, своевременности его выявления и лечения, а также от степени нарушения функции мочевого пузыря.