Содержание занятия

Разбор темы проводят на примере 1-2 больных, история заболевания которых позволяет обратить внимание слушателей на отдельные вопросы клинического течения, диагностики и тактики ведения больных.

Разбор больных должен дать возможность осветить следующие вопросы:

-клиническая картина различных форм геморроя;

-методы обследования больных геморроем;

-дифференциальная диагностика геморроя;

-основные принципы консервативной терапии геморроя;

-показания к оперативному лечению геморроя;

-обоснование планируемой или произведенной операции;

-особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных;

-вопросы реабилитации оперированных больных.

а) Разбор больного хроническим геморроем

Куратор докладывает жалобы, данные анамнеза заболевания, отмечает состояние больного, делая акцент на наличие болен в области заднего прохода, возникающих главным образом при длительном сидении, во время дефекации, на наличие обильных кровотечений алой кровью, анального зуда, чувства жжения в области промежности. Преподаватель указывает, что аналогичные жалобы встречаются при раке прямой кишки.

Куратор под руководством преподавателя проводит пальпаторное исследование прямой кишки. Оценивается состояние перианальной кожи, определяются наличие, величина и форма наружных геморроидальных узлов. Обращается внимание на наличие на стенках анального канала подвижных, мягких, безболезненных образований, иногда кровоточащих во время обследования. Преподаватель подчеркивает необходимость у этих больных проведения ректороманоскопии для того, чтобы исключить нередко встречающиеся полипы прямой и нижней трети сигмовидной кишок и главное - не пропустить ранних форм злокачественных опухолей этой локализации, проявления которых клинически схожи с геморроем.

Обосновываются показания к операции (наличие обильных некупирующихся кровотечений, приводящих к анемизации, частых тромбозов и воспалений узлов). Излагаются общие сведения о предоперационной подготовке. На примере больного разбираются принципы оперативного лечения геморроя (преимущества удаления трех основных узлов с восстановле­нием слизистой анального канала: перевязывается не вся толща узла, а только его сосудистая ножка; удаление трех основных коллекторов кавернозной ткани прямой кишки обеспечивает большую радикальность операции, быстрое заживление операционной раны).

Подчеркивается, что хирургическому лечению подлежат только около 50% больных геморроем. Операция относительно противопоказана очень пожилым людям, страдающим хроническими болезнями сердца и сосудов, гипертонической болезнью, у которых кровотечения, как правило, совпадают с гипертоническими кризами, являясь компенсаторными. У этой категории больных, страдающих мучительными болями, выпадением и частым ущемлением одного из узлов, кровотечениями, показана перевязка узлов при помощи специального устройства, при котором захватывается узел, на его основание накладывается эластическая лигатура и узел отсекается. Эта процедура проводится у лиц повышенного риска, которым консервативная терапия не эффективна, а радикальная операция противопоказана.

Преподаватель обращает внимание студентов на недоступность пальцевого исследования, попыток вправления геморроидальных узлов при остром геморрое. Особенно опасно и нецелесообразно проводить у таких больных аноскопию, ректороманоскопию (болевой шок, кровотечение, ранение стенки кишки).

Обсуждаются принципы консервативной терапии острого геморроя (послабляющие средства, стул с клизмой, свечи с красавкой, анестезином, новокаином, теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, анальгетики, компрессы с мазью Вишневского, параректальные новокаиновые блокады, свечи с гепарином).

Указывается на то, что больной острым геморроем должен обязательно быть госпитализирован в хирургический стационар. При отсутствии выраженного успеха консервативного лечения, частых повторных обострениях можно рекомендовать операцию при остром геморрое через 5-7 дней стационарного (противовоспалительного, местного) лечения. Вместе с тем следует ответить, что при остром геморрое целесообразно провести курс противовоспалительного лечения и оперировать больного в холодном периоде через 1,5-2 мес. после перенесенного острого процесса.

Обсуждаются основные принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

Проводится разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий к данной теме:

- статистические данные, характеризующие частоту различных форм геморроя;

- современные теории этиологии и патогенеза геморроя;

- клиническая классификация геморроя;

- особенности клинического течения различных форм геморроя;

- основные методы диагностики геморроя;

- основные принципы консервативного лечения геморроя;

- показания к оперативному лечению;

- основы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения;

- принципы современных оперативных методов лечения геморроя.

Вопросы для контроля исходных знаний с эталонами ответов

Вопросы

1. Что является морфологическим субстратом геморроя?

2. Какова локализация кавернозные телец в дистальном отделе прямой кишки?

3. Назовите причины, предрасполагающие к развитию геморроя.

4. Приведите клиническую классификацию геморроя.

5. Перечислите основные показания к операции у больных геморроем.

6. Назовите основные клинические проявления острого геморроя.

7. Перечислите важнейшие методы исследования больного геморроем.

8. Назовите наиболее встречающиеся симптомы хронического геморроя.

9. Охарактеризуйте стадии выпадения геморроидальных узлов.

10.Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать геморрои.

Эталоны

1. Гиперплазия кавернозных телец подслизистого слоя прямой кишки при наличии артериоловенозных анастомозов.

2. Левая боковая, правая переднебоковая, правая заднебоковая стенки (в зоне 3, 7, 11 часов по циферблату).

3. Запоры, тяжелый физический труд, сидячая работа, несоблюдение гигиенических мероприятии.

4. Бессимптомный, хронический с выпадением узлов, кровоточащий, острый.

5. Кровотечения, приводящие к анемизации больного, частые тромбозы, выпадение геморроидальных узлов.

6. Боль в области ануса, отек и воспаление дистального отдела прямой кишки и перианальной зоны, изъязвление и некроз геморроидальных узлов.

7. Осмотр перианальной области, паль­цевое исследование прямой кишки, анаскопия, ректороманоскопия.

8. Выделение алой крови во время или после дефекации, выпадение геморроидальных узлов, анальный зуд.

9.

9.1 - выпадение узлов при дефекации, вправляются самостоятельно;

9.2 - выпадение узлов при дефекации, самостоятельно не вправляются;

9.3 - узлы выпадают при ходьбе к незначительной физической нагрузке.

10. Анальная трещина, гемангиома прямой кишки, полипы дистального отдела прямой кишки.

Вопросы для контроля усвоения темы

Вопросы

1. Укажите показания к консервативному лечению острого геморроя.

2. Перечислите показания к консервативному лечению хронического геморроя.

3. Приведите основные принципы консервативного лечения острого геморроя.

4. Перечислите современные радикальные методы хирургического лечения геморроя.

5. Укажите возможные осложнения после операции по поводу геморроя.

6. Назовите типичные осложнения после операции перевязки геморроидальных узлов.

7. Каковы этапы послеоперационного лечения больных, перенесших радикальное хирургическое лечение?

8. Назовите принципы консервативного лечения хронического геморроя.

9. Перечислите основные этапы радикального хирургического лечения геморроя.

Эталоны

1. Короткий анамнез заболевания, отсутствие изъязвления и некроза геморроидальных узлов, наличие тяжелой сопутствующей патологии.

2. Короткий анамнез, редкие обострения, 1 стадия выпадения геморроидальных узлов.

3. Постельный режим, регуляция стула, местное противовоспалительное лечение (свечи, примочки, ванночки), масляные повязки, новокаиновые блокады.

4. Геморроидэктомия по Миллнгану - Моргану, геморроидэктомия с частичным ушиванием раны, геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала.

5. Стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера, рубцы анального канала, анальная трещина.

6. Рецидив заболевания, стриктура анального канала, формирование рубцов, деформирующих анальный канал, увеличение сроков лечения.

7. Постельный режим в течение 2 дней, ежедневные перевязки, очистительная клизма на 3-й день после операции, регуляция стула.

8. Ограничение физических нагрузок и длительного сидения, регуляция стула, диета с ограничением острой пищи, свечи после дефекации, гигиенические мероприятия.

9. Лигирование сосудистой ножки геморроидального узла, иссечение узла, рана в анальном канале и перианальной области не ушивается частично или наглухо.