МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ студентов
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
IV курс, специальность «Педиатрия»
Дисциплина: «Пропедевтика детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми»
Анатомо – физиологические особенности
органов мочеобразования и мочеотделения у детей.
Продолжительность занятия ___часа
Вид занятия – практическое занятие.
Цель занятия:
Акцентировать внимание студента на анатомо-физиологические и функциональные особенности МВС.
Основные вопросы темы:
1. Развитие органов мочеобразования и мочеотделения.
- анатомо – физиологические особенности мочевой системы;
- масса, размеры почек;
- топография почек;
- структура почек;
- мочевыводящие пути (лоханка и мочеточник);
- мочевой пузырь;
- диурез;
2. Функциональные особенности почек.
Вопросы для самостоятельного изучения студентами:
1. Особенности регуляции мочеиспускания. Изменение числа мочеиспусканий с возрастом.
Оснащение занятий: таблицы, схемы, истории болезни, ориентировочная карта действия.
|
|
Методические указания:
ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Развитие органов мочеобразования и мочеотделения
В нормальных условиях почки выполняют две основные функции: 1) регулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно-основного состояния организма; 2) обеспечивают выведение из организма токсических веществ или продуктов метаболизма, подлежащих удалению.
По образному выражению, постоянство состава плазмы обеспечивается не тем, что поглощает рот, а тем, что задерживают почки.
Эффективность регулирующей функции почек подтверждается тем, что у здоровых людей имеются лишь незначительные колебания состава плазмы. Так, например, осмолярность плазмы имеет границы колебаний, не превышающие ±1,2% средней осмотической концентрации, рН ±1%, содержание натрия ±2,5%, а хлора ±2% от средних величин.
В настоящее время установлено, что процессы мочеотделения начинают формироваться у эмбриона уже на 9-й неделе внутриутробного развития. Однако во внутриутробном периоде основным выделительным органом эмбриона и плода является плацента, через которую происходит выделение продуктов обмена. Подтверждением этого служит рождение живых детей с агенезией почек. Однако эти дети после перерезки пуповины быстро погибают от почечной недостаточности.
Эмбриональное развитие почек проходит 3 стадии: пронефрос, мезонефрос и метанефрос. В конце 3-й недели эмбриональной жизни происходит образование пронефроса, который располагается забрюшинно в головном конце эмбриона на дорсолатеральной стороне тела (I стадия). Для развития человека эта стадия не имеет существенного значения. На 4-й неделе начинается II стадия — стадия мезонефроса. Образуются канальцы и выводной проток, который открывается в клоаку.
|
|
У эмбриона длиной 5 — 6 мм начинает формироваться III стадия развития почки метанефрос (или постоянная почка). Метанефрос имеет двойное происхождение: частично он образуется из мезонефроса, а частично — из промежуточной мезодермы. Сначала образуется выпячивание протока мезонефроса, расположенного недалеко от клоаки. Это образование быстро увеличивается, и из него в дальнейшем формируются мочеточники, почечная лоханка, ее чашечки, собирательные канальцы. С ростом мезонефротического дивертикула вокруг его дистального конца собирается мезодерма, которая плотно его окружает. Из мезодермального отдела в результате дифференцировки клеток происходит формирование капсулы почечного клубочка (боуменова капсула) и канальцевого аппарата будущего нефрона. Полость этой капсулы образуется вследствие того, что рост париетальных отделов опережает рост компактной массы будущего клубочка. Клетки висцерального слоя капсулы дифференцируются в иодоциты, отростки которых проникают между недифференцированными клетками будущего клубочка. Вскоре в мезодерму начинают проникать кровеносные сосуды и происходит образование капиллярных петель клубочка. Одновременно с этим происходит развитие канальцевого отдела нефрона.
Постепенно образующиеся выделительные канальцы нефрона срастаются с собирательными канальцами, которые развиваются из мезонефротического выроста. Мембрана прорывается, и образуется сообщение между почечной лоханкой и нефроном. Нарушение этого процесса часто ведет к образованию кистозной почки. Клубочки образуются у плода до достижения им массы 2100--2500 г, а у недоношенных детей они формируются и после рождения. Считают, что образование новых нефронов завершается к 20-му дню постнатальной жизни.
Закладка постоянной почки происходит в каудальной части эмбриона. По мере роста и развития почка постепенно перемещается из тазовой части (7-я неделя эмбрионального развития) в брюшную полость. К 9-й неделе почка располагается уже выше бифуркации аорты. Здесь она поворачивается на 90° таким образом, что ее выпуклый край, вначале направленный дорсально, оказывается обращенным в латеральную сторону. В результате нарушения закладки и перемещения почки наблюдается ряд аномалий развития: односторонняя тазовая почка, подковообразная почка, дистопическая почка и т. д. До 7-8 лет почки лежат низко, так как они относительно велики, а поясничный отдел позвоночника относительно короток. На фазе вдоха обе почки смещаются вниз: у младших детей — на 1 см, у старших — на 2 см. При отсутствии патологической подвижности почка смещается обычно на высоту тела I поясничного позвонка.
К рождению масса почки равна 10—12г; к 5 — 6 мес ее масса удваивается, а к концу первого года утраивается (табл. 1). Затем масса ее нарастает более медленно, но в периоде полового созревания вновь наблюдается ее интенсивный рост. В этот период (к 15 годам) масса почек увеличивается в 10 раз. До 7 лет увеличение площади почки за каждый год составляет в среднем 1 см3, а у детей 7—15 лет — 1,5 см3. Почечная лоханка определяется, как правило, на уровне тела II поясничного позвонка.
Таблица 1. Масса и размеры почек у детей
Возраст | Масса, г | Длина, см | Ширина, см | Толщина, см | Площадь, см2 |
Новорожден. | 11-12 | 4,2 | 2,2 | 1,8 | - |
5 мес | 22,6-23,6 | 5,5 | 3,1 | 1,9 | - |
1 год | 36-37 | 7,0 | 3,7 | 2,6 | 19,0 |
5 лет | 55-56 | 7,9 | 4,26 | 2,76 | 32-34 |
11» | 82-84 | 9,8 | 5,15 | 3,3 | 41,3 |
15» | 115-120 | 10,7 | 5,3 | 3,5 | 48,7 |
Почки у детей имеют дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой. Сама ткань нежная, соединительнотканные прослойки выражены слабо. В почках новорожденных клубочки расположены компактно. На 1 см3 поверхности их имеется 50, у 7 —8-месячных детей— 18 — 20, у взрослых 7 — 8.
|
|
До двухлетнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. Висцеральный листок капсулы почечного клубочка у плодов и новорожденных состоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. До 2 мес кубический эпителий обнаруживается во всех почечных клубочках, на 4-м месяце в околомозговых клубочках уже появляется плоский эпителий; к 8-му месяцу его находят в периферических клубочках. Между 2-м и 4-м годами жизни можно найти лишь остатки кубического эпителия, а после 5 лет строение клубочка такое же, как у взрослого человека. Диаметр клубочка у новорожденных — 85 мкм, в 1 год - 88 мкм, 5 лет—150 мкм, 18 лет— 190 мкм, 30 лет 210 мкм, в 40 лет — 195 мкм. Наиболее интенсивно увеличиваются клубочки в 2 — 3 года, 5 — 6, 9—10 лет и у подростков 16-19 лет. Малыми размерами клубочков объясняется небольшая общая фильтрующая поверхность клубочков у новорожденных (около 30% нормы взрослого). У взрослых фильтрующая поверхность — 1,5 м2. Лишь у детей после одного года жизни фильтрация мочи в клубочках приближается к таковой у взрослых.
Анатомическое несовершенство строения капсулы почечного клубочка у детей первого года жизни дополняется анатомическими особенностями канальцевого аппарата. Канальцы у новорожденных значительно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослого человека. То же самое относится и к петле нефрона (петля Генле). Это ведет к тому, что реабсорбция провизорной мочи, осуществляемая канальцевым аппаратом, у новорожденных и детей первого года жизни сужена.
Почечные лоханки развиты относительно хорошо. Однако мышечная и эластическая ткань слабо развита. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим частично объясняется легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита. У детей младшего возраста наблюдается преимущественно внутрипочечное расположение лоханки.
|
|
Диаметр мочеточников у детей относительно больше, чем у взрослых. Однако мочеточники имеют много изгибов. В среднем толщина мочеточника 0,3 — 0,4 см. В мочевом пузыре недостаточно развита эластическая и мышечная ткань, слизистая оболочка развита хорошо. Расположен мочевой пузырь выше, чем у взрослого, поэтому его легко прощупать. Внутреннее отверстие уретры находится у детей первого года жизни на уровне верхнего края лонного сочленения, к концу года - у нижнего края. Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл, а у ребенка в возрасте одного года 35 — 50 мл, 1 — 3 лет - 50 — 90 мл, 3-5 лет- 100-150 мл, 5-9 лет-200 мл, 9-12 лет-200-300 мл, 12-15 лет- 300-400 мл.
Длина мочеиспускательного канала у мальчиков 5 — 6 см (у взрослых — 14-18 см), в период полового созревания достигает 10—12 см. Морфологически он отличается слабым развитием эластической ткани, соединительнотканной основы. Слизистая оболочка развита хорошо. Длина мочеиспускательного канала у девочек короче (всего 1—2 см), а его диаметр шире, чем у мальчиков. Это имеет большое практическое значение при проведении катетеризации и цистоскопии.
Табл. 2 Состав мочи у детей.
Возраст | Диурез, мл | Плотность мочи | Диурез мл/кг | Количество на 1 кг массы тела в сутки | ||||||
Натрий, г | Калий, г | Хлори-ды, г | Фос-фор, г | Каль ций, г | Сера, г | Моче- вина, мг | ||||
Недоно-шенные | 90-125 | - | - | - | - | 2 - 6 | - | - | ||
Новорож-денные | - | - | - | - | 0,013 | 0,001 | 2 - 6 | - | ||
1 нед. | - | - | 0,033 | - | 2 - 6 | - | 20-40 | |||
1 мес. | 0,001 | 0,02 | 0,025 | 0,003 | 2 - 6 | 2 -7 | - | |||
6» | - | - | 0,001 | 0,06 | 0,05 | 0,06 | 2 - 6 | 2 - 8 | - | |
12» | 0,02 | 0,08 | 0,06 | 0,08 | 2 - 6 | |||||
2-5 лет | 0,1 | 0,1 | 0,18 | 0.08 | 2 - 6 | |||||
5-8» | 0,1 | 0,1 | 0,25 | 0,01 | 2 - 6 | |||||
8-11» | 0,1 | 0,07 | 0,25 | 0,1 | 2 - 6 | |||||
11-15» | 0,1 | 0,07 | 0,25 | 0,1 | 2 - 6 | - | ||||
Взрослые | 0,1 | 0,04 | 0,25 | 0,1 | 2 - 6 |
У детей количество, химический состав и плотность мочи в разные возрастные периоды различны (табл. 2).
Как видно из табл. 2, количество мочи увеличивается с возрастом. Суточное количество мочи можно рассчитать по формуле:
1500 мл х S / 1,73 м2
где S — поверхность тела ребенка. Менее точная формула для расчета: 100 х (п + 5), где п — количество лет ребенка (эта формула используется для детей первых 10 лет жизни).
Например суточное количество мочи у ребенка 6 лет будет: 100 х (6 + 5) = 110 мл
Большое влияние на диурез оказывает температура воздуха. При высокой температуре количество мочи уменьшается, при низкой наоборот, увеличивается. Имеет значение и питьевой режим.
Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Как известно, плотность мочи в основном характеризует реабсорбционную функцию канальцевого аппарата. Существует относительная зависимость между плотностью мочи и ее осмолярностью.
Если проанализировать химический состав мочи у детей, то можно выявить различия. У детей после года происходит быстрое нарастание выделения фосфатов, калия, хлоридов. В то же время количество мочевой кислоты остается на одном и том же уровне. Очень высокое содержание мочевой кислоты и ее солей у новорожденного наблюдается на 3 —4-й день жизни. В это время часто обнаруживается мочекислый инфаркт почек (приблизительно у 75% новорожденных).